Raportul oficial asupra accidentului din Apuseni: A fost o eroare in managementul misiunii. Accidentul nu s-ar fi intamplat daca nu ar fi fost givrajul sever la nivelul carburatoarelor si motoarelor

de I.C.     HotNews.ro
Luni, 19 octombrie 2015, 12:09 Actualitate | Esenţial

Epava avionului BN-2 YR-BNP
Foto: Salvamont Bihor
 documente
Centrul de Investigatii pentru Siguranta Aviatiei Civile a prezentat luni raportul final asupra tragicului accident aviatic petrecut in ianuarie 2014 in Apuseni, in care si-au pierdut viata pilotul Adrian Iovan si studenta Aura Ion, aratand ca tragedia nu ar fi avut loc daca nu s-a fi inregistrat givraj (pelicula de gheata) sever, nu la nivelul structurii, ci la nivelul carburatoarelor si motoarelor, ceea ce a impiedicat aerona sa atinga altitudinea necesara si a provocat blocarea motoarelor in timpul zborului pe deasupra Muntilor Apuseni. Totodata, raportul mai arata ca masa si centrajul avionului au fost in afara limitelor superioare, fapt ce a influentat, de asemenea, capacitatea de urcare. Intrebat daca este vorba de o eroare de pilotaj, reprezentantul CIAS a aratat ca "ne confruntam cu o eroare in managementul misiunii".

Adrian Iovan si aura Ion au decedat dupa avionul de mici dimensiuni de tipul Britten-Norman Islander BN 2 in care se aflau a cazut la granita dintre judetele Cluj si Alba. Victimele au fost gasite de un padurar, la circa sase ore dupa ce unul dintre pasageri a sunat la 112 pentru a anunta accidentul.

Aeronava BN2 YR-BNP, care apartine Agentiei Nationale de Transplant, a decolat in data de 22 ianuarie 2014, la ora 13:38, de pe Aeroportul Baneasa din Bucuresti, iar pe parcursul zborului pilotul Adrian Iovan a anuntat in repetate randuri controlorii de trafic aerian ca va cobori la altitudini mai joase din cauza givrajului.

Doua persoane - pilotul Adrian Iovan si Aurelia Ion, medic rezident - au decedat si cinci au fost ranite dupa ce aeronava de tip BN 2 in care se aflau s-a prabusit intr-o zona impadurita din Apuseni, in zona Varfului Petreasa, la peste 1.200 de metri altitudine. Cele sapte persoane aflate la bordul aeronavei, doi membri ai echipajului si cinci medici, se deplasau la Oradea pentru o operatie de prelevare de organe pentru transplant.

Principalele declaratii ale reprezentantului CIAS:
  • Aeronava nu a reusit sa atinga nivelul de zbor aprobat.
  • Comandantul a comunicat probleme de givraj.
  • Problemele de givraj au fost nu la nivelul structurii ci la nivelul carburatoarelor si motoarelor, ceea ce nu a permis avionului sa atinga altitudinea de 11.000 de picioare.
  • In momentul in care aeronava s-a deplasat deasupra Carpatilor Meridionali s-a confruntat cu un givraj mediu, astfel incat a facut fata.
  • Trecerea Carpatilor Meridionali, chiar daca nu s-a respectat altitudinea din manualul de zbor, s-a facut pe deasupra plafonului de zbor.
  • Pe masura ce aeronava s-a apropiat de Muntii Apuseni, plafonul de zbor a devenit compact.
  • Aeronava nu a putut sa mai urce.
  • Am luat motoarele in cadrul anchetei si le-am testat la fabricant.
  • Problema a fost givrajul la nivelul carburatoarelor.
  • Ne confruntam cu o eroare in managementul misiunii.
  • Daca nu ne-am fi confruntat cu aceasta givrare la nivelul carburatoarelor, nu s-ar fi intamplat acest accident.
  • Avionul a fost pilotat de copilot.
  • Aeronava era pregatita pentru zbor IFR - dupa conditii de zbor instrumental.
  • In planul de zbor era prevazut doar IFR. E o practica normala ca comandantul de zbor sa schimbe regulile de zbor in timpul zborului.
  • Am facut o serie de teste cu transmitatorul montat pe aceasta aeronava, pe frecventa 406, dupa ce am schimbat antena rupta. Eroarea a fost de 3 km. Pe frecventa de 406, nu a avut puterea sa activeze semnalul prin satelit.
  • Ruperea antenei s-a produs ca urmare a unei actiuni violente - probabil la primul impact cu copacii. La acel moment transmitatorul nu era activat, trebuie sa exista o anumita forta la impact ca acest transmitator sa intre in actiune.
  • Nu am reusit sa gasim bucata rupta din aceasta antena.
  • Din cauza givrajului, deasupra plafonului de nori s-a produs blocarea motoarelor.
  • Se poate concluziona dupa analiza evolutiei adtelor descarcate de pe GPS este ca traiectoria finala este traiectoria in care motoarelor s-au oprit.
  • Echipajul a fost surprins de aparitia brazilor. In acel moment ambii piloti au tras de mansa pentru a evita impactul cu solul, format din padure de brad.
  • In momentul in care aeronava a intrat in padure, pilotii nu mai aveau control.
  • Oprirea a fost necomandata.
  • Motoarele s-au oprit din cauza givrajului.
  • In timpul testelor nu s-au constatat defectiuni tehnice.
  • In opinia comisiei, din momentul in care aeronava a intrat in plafonul de zbor, dupa ce a depasit aria Sibiu, au ramas fara optiuni, doar zborul catre inainte, si descendent dupa pierderea motoarelor.
  • Evaluarea eronata a factorilor de risc este datorata lipsei de experienta dar si de antrenament pe aceasta aeronava. Nu ne referim la tehnica de pilotaj, sau cum sunt actionate comenzile de zbor, ci la cum sunt evaluate conditiile de risc.
  • CIAS a ajuns la concluzia ca trebuie EASA sa ne sprijine astfel incat sa incercam pe viitor sa se previna reapatritia acestui accident.
  • Vrem sa prevenim o pauza mare de la un zbor la altul.
  • Au fost apreciati eronat factorii de risc la aceasta misiune.
  • Credem ca comandantul de echipaj a considerat ca daca a reusit sa treaca Carpatii Meridionali, va reusi in acelasi fel sa treaca Muntii Apuseni. Diferenta esentiala este ca deasupra Meridionalilor, aeronava s-a mentinut deasupra plafonului in timp ce deasupra Apusenilor a fost in plafon.
  • Aeronava era in afara limitelor de masa si centraj inca de la decolare.
  • Initial trebuia sa decoleze dimineata, de la 8:00, din cauza conditiilor de la Baneasa, acest lucru nu a fost posibil.
  • Potrivit diagramei, masa aparatului era la limita. Cand am refacut calculelor, era prea mare.
  • Conform planului de zbor depus, de 2 ore, si la aterizare masa si centrajul ar fi fost in afara limitelor, ar fi avut inca prea mult combustibil.
  • Si acest lucru a influentat capacitatea de urcare.
  • Se putea renunta o parte din cantitatea de combustibil, nu neaparat la numarul de pasageri.
  • Aeronava avea plin de combustibil. Nu consideram ca acest lucru ar fi fost necesar.
  • Pe noi nu ne intereseaza daca cineva a gresit, nu cautam vinovati. Noi vrem sa realizam recomandari de zbor pentru ca acest lucru sa fie evitat pe viitor.
  • Comandantul de echipaj era dl Iovan. Nu e obligatoriu ca comandantul de zbor sa fie si cel care piloteaza.


Citeste si:

  • Totul despre avionul care a aterizat fortat in Apuseni: Un model Britten-Norman Islander BN 2A-27, fabricat in 1977


Citeste mai multe despre   









9437 vizualizari
  • +13 (13 voturi)    
    concluzie (Luni, 19 octombrie 2015, 12:34)

    nimrod [utilizator]

    Vai! Cum au inteles ei, expertii, in sfarsit, ca Islander-ul n-avea si n-are ce cauta iarna peste munti! Ce jenant!
  • -10 (16 voturi)    
    da, da dar pana la urma cine a fost vinovat? (Luni, 19 octombrie 2015, 12:36)

    bancher [utilizator]

    -motorul era givrat de la decolare, sau s-a givrat in zbor?
    -de ce s-a permis decolarea cu motoarele givrate (ca eu cred ca asa a decolat avionul) ?
    • +9 (11 voturi)    
      de ce s-a permis decolarea cu motoarele givrate (Luni, 19 octombrie 2015, 13:07)

      alex [anonim] i-a raspuns lui bancher

      daca era givrat, nu mai decola ca nu pornea :) gvrajul motorului se poate produce doar in zbor, daca umiditatea relativa a aerului e suficienta, si punctul de roua apropiat de temperatura exterioara, sau in timpul coborarii, cand motorul este redus.
  • +9 (15 voturi)    
    Era clar (Luni, 19 octombrie 2015, 12:54)

    Ovidius [anonim]

    Tipul nu vrea sa spuna direct, mai putin la intrebarea la care a raspuns cu „Pe noi nu ne intereseaza daca cineva a gresit, nu cautam vinovati.” - dar pana acum eu am inteles ceea ce banuiam deja - Iovan si copilotul. Prea multa gargara la creier, se credeau asi, mai ales Iovan cu viata lui expusa mediatic. Acu sa vad pe unde scot camasa, mai ales Ponta si PSD - de fapt atunci tot USL-ul urla impotriva lui Opris de la STS cu argumente mincinoase.
    • -3 (9 voturi)    
      usurel... (Luni, 19 octombrie 2015, 13:24)

      liviu_ [utilizator] i-a raspuns lui Ovidius

      ca prabusirea avionului si "interventia" sts sunt 2 lucruri diferite
      si "localizarea" a fost mai mult decat deplorabila

      nu il apar pe ponta care face clar un razboi politic... dar sts ar fi trebuit luati urat la intrebari dupa acest accident
  • +8 (18 voturi)    
    Deci givrajul (Luni, 19 octombrie 2015, 12:54)

    Je__ [utilizator]

    e de vina ca nu au gasit astia 1 saptamana avionul ala.

    Noroc ca a dat ala din intamplare peste epava, ca altfel nici acum nu aflam treba cu givrajul.

    Oprea/Arafat, ce fac? Au gasit planorul?
  • +2 (10 voturi)    
    ok... (Luni, 19 octombrie 2015, 13:22)

    liviu_ [utilizator]

    accidentu ca accident...
    da "managementu" isu care ii cauta in alta parte, aia care nu au fost in stare sa citeasca coordonatele gps date de medicul de acolo nu patesc nimic?!?!?!
    sau s-a intervenit exemplar ca doar asa zice afarat, si victimele oricum mureau...

    de asemenea mai e elicopterul prebusit in care iar arafat urla aiurea : victimele mureau (vilmarile il contrazic) , echipele au intervenit iar exemplar (barca aia care nu pornea nu e o problema) etc...

    ca sa imbunatatesti si ca sa rezolvi o problema trebuie sa realizezi ca o ai! ori tovarasu arafat nu e prea perocupat sa arate ca totul merge perfect, chiar si atunci cand se vede din avion ca nu e asa
    • +4 (4 voturi)    
      Stiu de ce (Luni, 19 octombrie 2015, 15:35)

      mopsu [utilizator] i-a raspuns lui liviu_

      dau minusuri cei de la arafati, nu pot sa nu stie cu precizie ca pilotii au comis-o. la ambele cazuri...
  • -2 (6 voturi)    
    a fost clar de la inceput... (Luni, 19 octombrie 2015, 13:49)

    demaGOGU [anonim]

    ...ca iarna e de vina.
  • -4 (12 voturi)    
    Fake (Luni, 19 octombrie 2015, 14:38)

    Qu [utilizator]

    Raport fabricat cu colaborarea IS-SUA.
    De cand masuram in loc de metri in picioare ?
    • +8 (8 voturi)    
      ... (Luni, 19 octombrie 2015, 16:17)

      CosminMaricari [utilizator] i-a raspuns lui Qu

      Nivelul de zbor (altitudinea, as it were) se măsoară în picioare peste tot în lume, în afară de China și Rusia (probabil mai sunt și alte excepții, nu-s specialist). Și probabil că are legătură și cu instrumentele de bord cu care sunt dotate avioanele.

      Mă rog, oricum ar fi, care-i legătura? Ce treabă are SUA cu toată povestea asta?
    • +5 (5 voturi)    
      de cand masuram si in mile marine de ex. (Luni, 19 octombrie 2015, 17:47)

      derblauereiter [utilizator] i-a raspuns lui Qu

      nu-mi dau seama daca asta e paranoia noastra traco-geta sau rezultatul intensificarii vizitelor lui Dughin.
  • +2 (2 voturi)    
    gargara din raport, (Luni, 19 octombrie 2015, 18:00)

    vasile [anonim]

    nu este nimeni vinovat! decedata era studenta sau medic rezident, stiti afirmatiile facute ca nu avea voie sa participe la aceasta actiune, dar una peste alta cum zbori prin ceata si copaci!, aceasta actiune seamana mai mult cu o chermeza de cit o actune medicala, si statul(noi)lpateste oalele sparte,
  • +1 (1 vot)    
    Rromania (Marţi, 20 octombrie 2015, 17:53)

    BartSimpson [utilizator]

    Evident, nu e nimeni vinovat ...


Abonare la comentarii cu RSS





ESRI

Top 5 articole cele mai ...



Hotnews
Agenţii de ştiri

Siteul Hotnews.ro foloseste cookie-uri. Cookie-urile ne ajută să imbunatatim serviciile noastre. Mai multe detalii, aici.
hosted by
powered by
developed by
mobile version