​Raportul Comisiei Prezidentiale pe Sanatate arata ca zonele in care autoritatile trebuie sa intervina sunt finantarea si organizarea sistemului, serviciile de asistenta primara, politica medicamentului si resursele umane. Pentru a remedia problemele din sistem, Comisia a propus 19 recomandari "care se bazeaza pe modificarea paradigmei de functionare a sistemului de sanatate", precizeaza autorii studiului publicat in 2008 si despre care presedintele Traian Basescu declara marti, 2 august, ca reprezinta punctul de plecare a noii Legi a Sanatatii. Printre principalele propuneri ale Comisiei se numara dezvoltarea unei strategii privind practica privata in sistemul de sanatate si regandirea strategiei de reducere a contributiilor la Fondul National Unic de Asigurari Sociale de Sanatate.

Strategia elaborata de comisia prezidentiala este "doar punctul de plecare al unui proces care ar trebui sa includa, dupa dezbaterea si acceptarea propunerilor, cu modificarile ce vor fi considerate necesare de principalii actori din sistem, dezvoltarea unor mecanisme de implementare, inclusiv pentru determinarea cat mai exacta a costurilor necesare acestui demers, urmate de elaborarea programelor de interventie necesare, cu documentele de politici sectoriale si cu indicatori specifici de monitorizare si institutii responsabile, astfel incat anual sa poata fi monitorizate si evaluate obiectivele atinse si, atunci cand este cazul, modificate planurile in acord cu nevoile reale de sanatate ale populatiei", se arata in analiza. Raportul "Un sistem sanitar centrat pe nevoile cetateanului" a fost elaborat in 2008 de Comisia Prezidentiala pentru analiza si elaborarea politicilor din domeniul sanatatii publice din Romania.

• Citeste si: Sistemul medical romanesc - in pragul privatizarii totale? Ce va contine noua Lege a Sanatatii, anuntata de Traian Basescu

Marti, 2 august, presedintele Traian Basescu declara in cadrul unui interviu la Radio Romania Actualitati ca spera "ca in toamna Guvernul sa inainteze Parlamentului noua Lege a Sanatatii". "Acum, un spital nu poate beneficia de implicarea firmelor private in finantarea lui", preciza presedintele.

"Guvernul si-a asumat raspunderea pe Legea Educatiei, iata ca a inceput implementarea ei. Probabil, acelasi lucru trebuie facut si legat de Sanatate. Noua lege a Sanatatii, care are la baza raportul comisiei prezidentiale, proiectul ei va fi pus la dispozitia Guvernului. Guvernul il va discuta, il va dezbate si poate ca-l va adopta pana la sfarsitul anului", a declarat presedintele.

Vezi mai jos o sintetizare a propunerilor Comisiei:

Comisia a identificat 6 arii majore asupra carora ar trebui sa se intervina:

• Finantarea sistemului de sanatate
• Organizarea sistemului de sanatate
• Politica Medicamentului
• Asistenta Primara
• Serviciile Spitalicesti
• Resursele Umane

I. Finantarea sistemului de sanatate

Recomandarea 1:Cresterea nivelului de finantare pentru sectorul de sanatate din Romania

- este necesara o crestere continua si predictibila a resurselor financiare alocate sanatatii, inclusiv prin generalizarea bugetelor multianuale.

- pe termen mediu, in urmatorii 4 -7 ani alocatia pentru sanatate ar trebui sa ajunga la nivelul 6% din PIB.

- pentru sporirea sumelor disponibile trebuie regandita strategia de reducere a contributiilor la Fondului National Unic de Asigurari Sociale de Sanatate (FNUAS) a populatiei. Se poate avea in vedere utilizarea unei metode similare cu cea a pensiilor private: procentele reduse din contributia individuala obligatorie sa fie redirectionate catre un sistem de asigurari private de sanatate, concomitent cu un regim fiscal stimulator pentru respectivele sume.

- concomitent cu reorganizarea sistemului sanitar, sumele disponibile de la nivelul autoritatilor locale vor trebui sa creasca, atat prin transferurile de la nivel central, cat si prin cresterea ponderii veniturilor locale alocate pentru sanatate, astfel incat sa reprezinte minimum 5% din bugetul local.

- plata contributiilor de sanatate - pentru toti cei care sunt scutiti - trebuie sa fie acoperita din alte surse publice (buget de stat, buget de asigurari sociale etc.) – o estimare in acest sens la nivelul anului 2007 fiind de circa 600 milioane euro anual.

- va trebui crescuta capacitatea de atragere de fonduri externe, in special de la nivelul UE si in special in investitii si infrastructura necesara, iar acest lucru va putea fi realizat cu succes doar prin conlucrarea autoritatilor centrale cu cele de la nivel local, inclusiv prin crearea de noi institutii care sa faciliteze accesarea unor asemenea fonduri.

- Avand in vedere sumele importante cheltuite in mod direct - oficial si neoficial – de catre populatie pentru plata unor servicii de sanatate la care ar trebui sa aiba dreptul gratuit conform legii, sumele respective ar trebui supuse unor deduceri fiscale anuale, integrale sau partiale. Acest lucru va permite fiscalizarea tuturor veniturilor din sistem.

Recomandarea 2:Dezvoltarea unui sistem de alocare a resurselor in sanatate bazat pe criterii transparente si pe evidente medicale

- trebuie ca la nivelul structurilor decizionale nationale - si cu precadere la nivelul Ministerului Sanatatii Publice - sa se elaboreze si sa fie publicate rapoarte multianuale de finantare care sa prevada minimal urmatoarele elemente:

• obiectivele specifice pentru toate alocarile financiare pentru diferite programe si servicii;
• criteriile de alocare a fondurilor la nivel national, regional, judetean, local si/sau institutional; in mod minimal aceste criterii ar trebui sa tina cont de distributia pe grupe de varsta a populatiei, morbiditatea locala si nivelul veniturilor, precum si orice factor local specific;
• explicitarea clara a mecanismelor individuale de finantare.

- pentru alocarea resurselor intre diferite tipuri de servicii, accentul trebuie pus pe alocarea catre sectorul de ingrijiri primare si catre serviciile de preventie si promovare a sanatatii.

- la nivel de institutii medicale, alocarea resurselor trebuie sa aiba la baza evidente stiintifice, dezvoltarea de ghiduri si protocoale clinice fiind o preconditie pentru alocarea eficienta a resurselor atat la nivel de sectii si departamente, cat si la nivel individual.

- este necesara dezvoltarea, introducerea si sustinerea mecanismelor de evaluare a calitatii actului medical.

- dezvoltarea de parteneriate pentru furnizarea de servicii de sanatate, astfel incat fiecare sector, public si privat, sa contribuie cu acele practici in care este cel mai eficient. Pentru aceasta este necesara dezvoltarea unei strategii privind practica privata in sistemul de sanatate, cu clarificarea modului de implicare a sectorului privat in cel public de sanatate. De la specificarea conditiilor in care pot coexista in aceeasi institutie pacienti publici si privati, pana la modalitatile si zonele care sunt considerate adecvate privatizarii.

Recomandarea 3:Introducerea si sustinerea mecanismelor de plata bazate pe eficienta si calitatea actului medical

- sistemul DRG (Diagnosis Related Groups - clasificarea pacientilor in functie de diagnostic) prin care sunt finantate spitalele de catre casele de asigurari de sanatate permite inregistrarea manevrelor medicale efectuate si a gradului de complexitate a acestora, astfel incat includerea unei componente care sa reflecte performanta medicala se poate realiza relativ rapid, prin modificarea cadrului legislativ privitor la salarizarea personalului medical.

- o alta varianta care ar lega veniturile de prestatia medicala presupune posibilitatea personalului medical si in special a medicilor de a incheia contracte de prestari servicii cu mai multe institutii medicale publice, pentru activitati specifice.

- in acelasi timp integrarea serviciilor medicale intre asistenta primara si cea secundara creeaza posibilitatea ca personalul medical din ambele sectoare sa activeze la cele doua niveluri, din nou pe baza contractuala

- esentiala este corelarea sistemului de plata cu rezultatele cuantificabile asupra starii de sanatate a pacientilor si asupra populatiei in general atunci cand este vorba de servicii de promovare a sanatatii si prevenire a imbolnavirilor.

- doar cresterea sumelor disponibile pentru sanatate nu va fi suficienta pentru furnizarea unor servicii eficace, eficiente si de calitate pentru pacienti.

II. Organizarea sistemului de sanatate

Recomandarea 4:Reorganizarea sistemului cu descentralizarea organizationala si decizionala

- la nivelul fiecarui judet si al municipiului Bucuresti, se infiinteaza, in bugetarea Consiliului Judetean, un compartiment specific, cu personalitate juridica, cu personal distinct, numeric bine definit in functie de numarul populatiei din judet si marimea retelei de asistenta medico-sanitara din judet, denumita Autoritatea Medicala Judeteana (AMJ).

- AMJ-ului i se vor transfera o serie din atributiile institutiilor aflate pana in prezent in subordinea Ministerului Sanatatii Publice precum:

• coordonarea functionala si profesionala a tuturor activitatilor de asistenta medicala din judet;
• supravegherea si evaluarea starii de sanatate a populatiei si dezvoltarea de servicii care sa raspunda nevoilor neacoperite sau nou aparute;
• alocarea resurselor la nivel judetean in functie de nevoile de sanatate ale populatiei;
• raspunde de asistenta primara si de asistenta comunitara;
• coordoneaza serviciile de urgenta la nivel judetean;
• screeningul factorilor de risc la nivel local si dezvoltarea de masuri specifice pentru reducerea impactului acestora;
• supravegherea si evaluarea situatiilor/fenomenelor cu risc pentru starea de sanatate a populatiei si solicitarea colaborarii structurilor de specialitate abilitate pentru eliminarea/anihilarea riscului;
• dezvoltarea, coordonarea si implementarea programelor de sanatate nationale sau locale.

- pentru programele de sanatate de interes national Ministerul Sanatatii Publice va nominaliza institutele sau unitatile specializate de profil care vor asigura coordonarea din punct de vedere metodologic.

- tot la nivel judetean vor functiona compartimente ale Inspectiei Sanitare de Stat, institutie organizata ca activitate in structura si subordonarea Ministerului Sanatatii Publice, prin:

• Inspectia Sanitara Centrala de Stat, colectiv cu personalitate juridica
• Inspectia Sanitara de Stat judeteana si a municipiului Bucuresti, colective fara personalitate juridica care functioneaza in teritoriul judetelor si a capitalei.

- conducerea executiva centrala este asigurata de Inspectorul sef Sanitar Central de Stat, numit de conducerea Ministerului Sanatatii Publice, pe baza examenului concurs. Conducerea executiva a compartimentelor judetene este asigurata de Inspectorul Sanitar de Stat sef al judetului.

- unitatea este finantata exclusiv din bugetul de stat si angajatii inspectiei au statut de functionar public.

- activitatile de sanatate publica, neacoperite de structurile aflate in subordinea CJ (si anume: supravegherea si controlul bolilor, supravegherea riscurilor pentru sanatate din mediul comunitar si munca, precum si implementarea obiectivelor promovarii sanatatii a populatiei), vor fi gestionate la nivel local de structurile locale ale Institutului National de Sanatate Publica.

- acest institut, similar organizatoric cu situatia existenta in tari precum Belgia, Germania sau SUA, se va infiinta prin unificarea institutelor/centrelor de sanatate publica existente in tara, asigurand, prin concentrarea intr-o singura unitate, performanta profesionala si resursele umane de specialitate necesara activitatilor specifice.

- va cuprinde trei Centre Nationale (de Supraveghere si Control a Bolilor, de Supraveghere a Mediului Comunitar si Munca si de Promovare a Sanatatii) si sectiile externe cu profil de activitate profesionala identica cu ale Centrelor Nationale, distribuite in teritoriul national in locatia actualelor Institute Regionale de Sanatate Publica, asigurand un sistem informational coerent pentru supraveghere si posibilitate optima pentru alerta si raspuns precoce in toate situatiile de risc sau critice, amenintari pentru starea de sanatate a populatiei.

- este o unitate cu personalitate juridica si buget de stat, cu functie de coordonare profesionala nationala si punct focal pentru relatiile internationale profesionale legale.

- pentru coordonarea celei mai costisitoare parti a furnizarii de servicii medicale se infiinteaza Agentia Judeteana (si a Municipiului Bucuresti) pentru Servicii Spitalicesti (AJSS).

- concomitent, in functie de tipul lor (comunale, orasenesti, municipale, judetene, etc.) spitalele vor trece de facto in subordinea autoritatilor locale, Consilii locale sau Consilii Judetene.

- spitalele regionale si cele de ingrijiri tertiare vor putea ramane in subordinea Ministerului Sanatatii Publice, dar acesta va delega managementul lor si resursele necesare catre AJSS.

- AJSS va fi condusa de un Consiliu Director si un director al agentiei, acesta avand in subordine un birou de sprijin, cu un numar redus de angajati.

- Membrii Consiliului Director vor fi numiti de catre institutiile care au in subordine spitale: Consiliile Locale, Consiliul Judetean, Ministerul Sanatatii Publice, directorul fiind numit prin vot majoritar.

- Aceste noi institutii, care vor prelua practic functiile de planificare a serviciilor spitalicesti la nivel judetean, vor putea decide si in ceea ce priveste situatii precum: dezvoltarea si implementarea unor roluri si functii complementare intre unitatile variate de servicii ce alcatuiesc reteaua, redistribuirea resurselor intre unitati, pentru adaptarea la noile prioritati de servicii de sanatate, sau la cele care au suferit modificari, folosirea in comun sau rationalizarea unor resurse costisitoare (de exemplu, tehnologia moderna de investigare a bolnavilor) sau aplicarea pentru finantari din resurse externe fie ele de la nivelul UE, fie al diferitelor programe nationale.

- sistemul de asigurari sociale de sanatate, administrat prin intermediul Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si a caselor judetene de asigurari, va trebui sa aiba clar delimitate juridic si organizatoric functiile de cumparare a serviciilor de sanatate in numele asiguratilor, impreuna cu structurile necesare pentru evaluarea calitatii si eficientei serviciilor contractate. La nivel local va colabora cu structurile caselor judetene pentru a stabili necesarul de servicii ce trebuiesc contractate ca sa acopere principalele nevoi de sanatate ale populatiei.

Recomandarea 5:Dezvoltarea sistemului de asigurare a calitatii in sanatate

• dezvoltarea (de catre autoritatile sanitare) unei strategii nationale pentru asigurarea calitatii serviciilor de sanatate;
• dezvoltarea structurilor necesare actiunilor pentru imbunatatirea calitatii – prin Agentia Nationala pentru Calitate si Informatie in Sanatate (ANCIS);
• dezvoltarea unui program national de pregatire in calitate si asigurarea calitatii.

- ANCIS va fi dezvoltata ca autoritate independenta care va include in structura sa si Comisia de Acreditare a Spitalelor. Statutul independent ii va asigura capacitatea de a stabili si monitoriza standardele de calitate din domeniul de sanatate intr-un mod obiectiv. Structurile sale vor fi astfel stabilite incat sa permita flexibilitate operationala. Acest lucru ar putea implica stabilirea unor grupuri de experti nationali sau internationali pe timp limitat, care sa lucreze pe proiecte specifice. Acest model este in concordanta cu existenta agentiilor de acest fel atat in UE (NICE si SIGN in Marea Britanie, HAS si ANAES in Franta sau Agentia pentru Calitate in Germania), cat si in America de Nord.

- ANCIS va avea urmatoarele responsabilitati majore:

• promovarea si implementarea de programe structurate de asigurare a calitatii;
• revizuirea si raportarea anuala asupra unor seturi de servicii;
• supravegherea acreditarii si dezvoltarea evaluarii tehnologiilor medicale (HTA);
• dezvoltarea sistemului informational in sanatate.

Pentru promovarea calitatii la nivel national, ANCIS va:

• dezvolta si disemina standardele agreate precum si ghiduri/modele de cea mai buna practica ca si baza pentru dezvoltarea protocoalelor locale de ingrijiri;
• introduce si supervizeaza procesele de acreditare in intregul sistem de sanatate; acest lucru se va realiza lucrand in stransa legatura cu organismele de acreditare a spitalelor;
• promova un program de evaluare a impactului asupra sanatatii (HIA), in conformitate cu metodologia si recomandarile OMS si UE;
• promova si consilia asupra initiativelor nationale in domeniul sigurantei pacientului;
• colabora cu alti factori cheie precum Ministerul Sanatatii Publice, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate si Colegiul Medicilor din Romania.

- ANCIS va dezvolta programe anuale de evaluare a serviciilor in consultare cu Ministerul Sanatatii Publice, CMR, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, cu cei care lucreaza in sistem si cu publicul. Aceste evaluari pot fi facute pe grupuri de ingrijiri cum ar fi cele din domeniul sanatatii mintale, pe tipuri de boli sau conditii cum sunt cancerul sau serviciile de nefrologie, sau pe sectoare cum ar fi asistenta primara. Evaluarile vor fi efectuate la nivel national, dar si regional. Evaluarile vor fi legate de dezvoltarea calitatii standardelor pentru diferitele servicii si ar putea acoperi orice aspect al performantei, inclusiv aspectele legate de managementul clinic.

- ANCIS va elabora si publica un raport national de evaluare a performantei in relatie cu fiecare domeniu de servicii examinat, in conformitate cu standardele nationale specificate.

- ANCIS va avea drept tinta incurajarea si promovarea dezvoltarii standardelor de calitate si nu doar blamarea situatiilor in care standardele sau rezultatele sunt slabe. Rapoartele vor trebui sa ofere sugestii pentru imbunatatiri specifice, iar acestea vor fi documente publice. ANCIS va asigura si activitatile necesare in cadrul procesului de evaluare a tehnologiilor din sanatate (health technology assessment - HTA).

Un sistem structurat de HTA va permite sistemului de sanatate sa:

• introduca in mod rapid tehnologii care aduc beneficii semnificative si dovedite in sanatate;
• previna introducerea de tehnologii care nu pot atinge cerintele de analiza bazata pe dovezi;
• monitorizeze continuu eficienta tehnologiilor dupa introducerea acestora.

Recomandarea 6:Reconfigurarea sistemului informational din sectorul de sanatate

• Este necesara dezvoltarea unei Strategii Nationale Informatice pentru Sanatate;
• reorganizarea structurilor necesare – prin Agentia Nationala pentru Calitate si Informatie in Sanatate (ANCIS);
• elaborarea unui program sustinut de investitii in dezvoltarea sistemelor informatice de sanatate nationala, conform dispozitiilor Strategiei Nationale Informatice pentru Sanatate.

ANCIS va avea atributii majore in functionarea sistemului informational din sanatate:

• va conduce dezvoltarea informationala, in conformitate cu Strategia Nationala Informatica in Sanatate;
• va dezvolta standarde informationale, definitii si dictionare de date;
• va dezvolta si stabili seturi de date minimale;
• va asigura calitatea datelor si informatiilor;
• va evalua dezvoltarile propuse in ceea ce priveste datele si standardele tehnice;
• va promova educatia, formarea si dezvoltarea abilitatilor pentru personalul de domeniu;
• va promova si coordona cercetarea si dezvoltarea nationala in domeniul e-health;
• va dezvolta o biblioteca nationala virtuala care sa ghideze procesul decizional in sanatate;
• va promova actiuni comune pentru asigurarea securitatii confidentialitatii datelor din sanatate;
• va dezvolta si aproba ghiduri referitoare la accesul la informatia detinuta de agentii din sanatate;
• va colabora la dezvoltarea specificatiilor celor mai adecvate pentru achizitionarea de tehnologie din domeniul informatic pentru intregul sistem de sanatate.

- Se impune crearea unui website de sanatate nationala, prin intermediul caruia publicul larg sa aiba acces la informatii standardizate privind sanatatea si ingrijirea medicala (ex. gestionarea problemelor de sanatate, siguranta si eficienta interventiilor), disponibilitatea serviciilor de sanatate la nivel local sau drepturile de care beneficiaza.

III. Imbunatatirea asistentei spitalicesti

Recomandarea 7:Restructurarea si reorganizarea serviciilor spitalicesti in patru mari categorii

• ingrijiri pentru cazurile acute;
• ingrijiri pentru cazurile cronice, asupra carora se vor concentra serviciile spitalicesti pe viitor;
• ingrijiri pentru varstnici, transferate catre noi asezaminte si servicii
• ingrijiri pentru cazurile sociale, de asemenea transferate catre institutii si servicii special create.

- in ceea ce priveste programele spitalicesti (pentru acuti si cronici), acestea vor putea fi clasificate, in functie de specialitatile furnizate de fiecare spital, pentru fiecare specialitate in 3 niveluri de ingrijire plecand de la cel de baza (nivelul 1) si pana la nivelul cel mai avansat (nivelul 3).

Recomandarea 8:Descentralizarea managementului spitalicesc si infiintarea unor agentii spitalicesti judetene care sa asigure coordonarea serviciilor spitalicesti la nivel judetean

Raportul propune infiintarea unei institutii specializate: Agentia Judeteana (si a Municipiului Bucuresti) pentru Servicii Spitalicesti (asemenea institutii sunt comune in sistemele sanitare nationale precum cel romanesc, un exemplu concret fiind Franta unde forma de organizare este cea a unei regii autonome, inclusiv la nivelul Parisului). Spitalele regionale si cele de ingrijiri tertiare vor putea ramane in subordinea Ministerului Sanatatii Publice, dar acesta va delega managementul lor si resursele necesare catre Agentia Judeteana (si a Municipiului Bucuresti) pentru Servicii Spitalicesti.

Recomandarea 9:Diversificarea si utilizarea de noi metode de finantare a serviciilor spitalicesti care sa aiba ca baza performanta si calitatea serviciilor oferite pacientilor

- nivelurile de finantare pentru serviciile spitalicesti ar trebui legate in acest caz de existenta acreditarii. De exemplu, daca un spital nu reuseste sa obtina acreditarea intr-o perioada de timp predeterminata, nivelul finantarii pentru serviciile sale ar trebui redus cu un procent fix.

- introducerea de stimulente pentru aplicarea ghidurilor de practica. De exemplu, odata ce ministerul declara ca un ghid de practica se aplica pentru o anumita specialitate, spitalul va primi rambursarea integrala a serviciilor furnizate numai daca poate dovedi ca foloseste in mod curent ghidurile aprobate.

- dezvoltarea de protocoale de internare cuprinzatoare pentru fiecare din cele patru tipuri de ingrijiri, tinand cont de datele care sugereaza probleme serioase la nivelul internarilor (de la una dintre cele mai mari rate de internari in urgente din UE, pana la indicatori precum indici de operabilitate scazuti sub 30%, ceea ce inseamna ca din 100 de persoane internate intr-o sectie de chirurgie doar 30 sunt supuse unor interventii chirurgicale, limita acceptata la nivel international fiind de minim 70%).

- pentru facilitarea educatiei medicale continue a personalului medical, spitalele trebuie sa prevada in buget resurse dedicate acestui scop, asa cum este de fapt regula in majoritatea sistemelor de sanatate occidentale.

- Agentia Nationala pentru Calitate si Informatii in Sanatate - ANCIS, impreuna cu Comisia de Acreditare a Spitalelor din subordine, va trebui sa dezvolte minimum 10 ghiduri nationale pentru primele DRG ca frecventa de internare, urmand ca ulterior numarul acestora sa creasca cu minimum 5 pe an.

Recomandarea 10:Dezvoltarea de noi modele de management pentru asigurarea continuitatii in ingrijirea bolnavului in conditii de eficienta terapeutica si economica

- autoritatile de la nivel local pot avea in vedere diversificarea formelor de management, de la concesionarea acestora catre companii private pe baza unor criterii de performanta medicala si eficienta economica clare si transparente, pana la sustinerea unor grupari de spitale intr-o retea cu o singura conducere care sa poata decide alocarea si utilizarea resurselor de care dispun.

- conducerea spitalelor ar trebui sa stimuleze abordarea muncii in echipe terapeutice, atat cea intra-spitaliceasca, cat si intre personalul din spital si cel care lucreaza in comunitate, spre exemplu utilizarea oportunitatilor semnificative existente pentru integrarea functionala intre medicii de familie si medicii specialisti din spital, cu o atentie speciala acordata oportunitatilor specifice de integrare functionala a serviciilor oferite pentru afectiunile cronice.

- se pot avea in vedere noi modalitati de plata a personalului medical, inclusiv prin angajarea unora dintre acestia de catre autoritatile locale si a altora prin contracte de servicii specifice, care astfel ar recompensa financiar direct activitatea superioara, cantitativ si calitativ, a unor profesionisti medicali si, concomitent, ar putea acoperi nevoile pentru anumite specialitati deficitare la nivelul unor spitale.

- s-ar putea introduce in mod legal si posibilitatea de alegere a medicului de catre pacient, chiar daca acesta nu lucreaza full-time in spitalul in care pacientul este internat.

- managementul spitalului ar trebui sa aiba in vedere stimularea personalului pentru implementarea unui numar de noi „modalitati de ingrijiri”, referitor la care exista deja cunostinte avansate la nivel mondial in ceea ce priveste eficacitatea si eficienta (de la interventii invazive in ambulatoriul spitalului, pana la dezvoltarea de servicii de nursing), precum si introducerea unor metode de administrare precum externalizarea serviciilor nemedicale.

IV. Politica medicamentului

Recomandarea 11:Imbunatatirea procesului de stabilire a componentei listei de medicamente compensate

Principalele doua aspecte ce ar trebui imbunatatite in acest proces se refera la:

• transparenta procesului
• imbunatatirea capacitatilor tehnice ale luarii deciziei.

- Din punct de vedere al transparentei, reglementarile UE cer ca o decizie privind compensarea sa fie luata in termen de 90 de zile pe baza unor criterii prestabilite cunoscute de toti actorii sistemului. Acest fapt implica nu doar decizia daca un medicament este compensat, ci si in ce proportie si pentru ce afectiuni. in plus, trebuie stabilit si cum anume se controleaza utilizarea sa in sistemul public.

- Pentru acest motiv s-a propus crearea unei Agentii pentru Calitate si Informatii in Sanatate (ANCIS) in cadrul careia sa functioneze si o echipa care sa fie dedicata demersului de evaluare farmaceutica ca parte a procesului mai larg de evaluare a tehnologiilor medicale (Health Technology Assessment). Printre criteriile pe care ar putea sa le ia in considerare se pot numara urmatoarele:

• respectivul medicament este pe lista de compensare din alte tari membre UE;
• boala pe care o trateaza reprezinta (sau nu) o problema de sanatate publica in Romania;
• noul tratament are efecte terapeutice superioare celor deja existente;
• noul tratament nu este mai scump decat variantele disponibile;
• efectele adverse ale noului tratament sunt mai reduse decat ale celor disponibile pe piata;
• noul tratament poate fi acordat in concordanta cu normele de buna practica: exista protocoale terapeutice disponibile, metode de diagnostic si monitorizare etc.;
• se poate limita cu usurinta utilizarea medicamentului in afara indicatiilor;
• impactul financiar asupra bugetului de sanatate din Romania, tinand cont de morbiditatea specifica.

Pe baza raspunsurilor la fiecare din aceste intrebari se pot alcatui scoruri si rapoarte detaliate de catre specialistii Agentiei pentru Calitate (ANCIS) care vor fi apoi puse la dispozitia decidentilor ce vor decide includerea in lista si nivelul de compensare.

Recomandarea 12:Modificarea regulilor de compensare si de stabilire a pretului pentru asigurarea utilizarii in conditii de cost-eficienta a resurselor publice

- O varianta care ar putea reduce unele din disfunctiile analizate in descrierea situatiei actuale consta in inlocuirea adaosului procentual actual de la nivelul farmaciilor, care stimuleaza eliberarea medicamentelor mai scumpe, cu o suma fixa pentru fiecare medicament eliberat la nivelul farmaciei. De asemenea, acelasi principiu s-ar putea aplica si la nivelul pacientilor: in locul actualei formule cu diferite praguri de compensare s-ar putea stabili o singura varianta de compensare generala, urmand ca pacientii sa plateasca o suma fixa pentru fiecare medicament prescris (modalitatea este intalnita si in alte tari din UE precum Marea Britanie).

- raportul sustine ca acest model ar reduce inechitatea (si in oarecare masura anomalia) actuala cand un pacient trebuie sa plateasca 10% sau 50% din valoarea unui medicament de zeci de lei, iar altul nu plateste nimic dintr-un medicament cu valoare de cateva sute sau mii de lei, indiferent de capacitatea de plata a fiecaruia. Se pot mentine sau introduce noi exceptari de la aceste plati pentru diferite grupuri populationale pe baze transparente si agreate la nivelul societatii.

- Utilizarea exclusiv a pretului ca mijloc de control al pietei farmaceutice nu s-a dovedit a fi eficienta in nici un alt sistem si evident nu este nici in Romania. De aceea trebuie avute in vedere modalitati suplimentare de interventie in acest domeniu reglementat, dar care sa distorsioneze cat mai putin functionarea pietei farmaceutice.

- Un asemenea procedeu este cel al contractelor cost-volum. In esenta, prin aceste contracte dintre producator/distribuitor si platitor – Casa Nationala de Asigurari de Sanatate sau spitalul – se stabileste un pret al medicamentelor pentru un anumit volum de vanzari, urmand ca pretul sa scada pe masura ce volumul creste. In acest fel se previne situatia in care producatorii de medicamente sunt inclinati sa-si creasca numarul de pacienti prin includerea unora care nu au ca principala indicatie respectivul medicament, dar care aduc profituri suplimentare.

- Acest procedeu duce la transferul bonusurilor si discounturilor de volum pe care producatorii le fac distribuitorilor catre pacienti prin intermediul Casei Nationale de Asigurari de Sanatate sau spitalelor. In acest mod se realizeaza si impartirea riscului depasirii bugetului intre producator/distribuitor si platitorul public, cu rationalizarea comportamentului primului, astfel incat sa nu intre in zona care i-ar putea produce pierderi financiare.

Recomandarea 13:Dezvoltarea unui sistem de monitorizare a prescrierii si eliberarii de medicamente si corelarea acestuia cu stimulente pentru utilizarea rationala a medicamentelor

- realizarea unor ghiduri si protocoale de practica medicala

- institutia specializata responsabila de acest lucru ar trebui sa fie ANCIS, care ar putea ierarhiza cele mai frecvente afectiuni, cu cea mai mare variabilitate in practica medicala si dezvolta ulterior ghidurile clinice adecvate, utilizand pentru aceasta atat ghidurile existente international cat si situatia si expertiza locala.

- introducerea bugetelor de practica la medicii prescriptori, atat medicii de familie, cat si specialistii aflati in relatii contractuale cu Casa Nationala de Asigurari de Sanatate si renuntarea la bugetele/plafoanele pentru farmacii.

- acest demers ar trebui insotit de reintroducerea prescriptiei pe baza DCI (denumirea comuna internationala). In functie de utilizarea eficienta a resurselor se pot promova bonusuri catre medicii prescriptori.

- se recomanda ca toate spitalele sa-si construiasca propriile formulare de medicamente pentru A) medicamente disponibile fara restrictii, B) medicamente disponibile cu restrictii si C) medicamente care nu sunt disponibile si care nu au fost aprobate de comisia terapeutica si farmaceutica din spital.

- spitalelor ar trebui de asemenea sa li se ceara sa elaboreze ghiduri despre cum sa se comporte cu reprezentantii companiilor farmaceutice si cum ar trebui sa priveasca promovarea acestora de noi medicamente (asa cum se intampla de altfel din ce in ce mai mult la nivelul UE). Acest demers ar trebui sa aiba loc intr-un cadru mai general de reglementare a eticii promovarii medicamentelor care ar trebui realizat de catre Ministerul Sanatatii Publice.

- exista numeroase exemple in acest sens, de la limitarea contactelor dintre reprezentantii companiilor de medicamente si medici, pana la declararea tuturor beneficiilor obtinute de personalul medical si a conflictelor de interese implicite, se arata in raport.

- acest lucru trebuie monitorizat printr-un sistem informatic integrat care sa permita evaluarea la nivelul prescriptorilor si eliberarea la nivelul farmaciilor. Acest lucru presupune finalizarea sistemului integrat unic inceput la nivelul Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, dar si promovarea dosarului medical electronic al pacientului care ar elimina in mare masura aspectele legate de fraudele in prescriptiile medicamentoase.

- promovarea/incurajarea dezvoltarii de asigurari private care sa acopere o parte din costul medicamentelor, reducand astfel presiunea asupra fondurilor publice.

- realizarea unei campanii permanente de informare si educare a pacientului, inclusiv cu privire la terapiile medicamentoase bazate pe dovezi.

V. Intarirea asistentei primare

Recomandarea 14:Dezvoltarea echipelor de asistenta primara multidisciplinara

- Acolo unde exista mai multi medici de familie se vor dezvolta mecanisme de finantare care sa stimuleze asocierea a doi sau mai multi medici de familie.

- Va fi introdusa o noua abordare a asistentei primare, bazata pe lucrul intr-o echipa multidisciplinara. Astfel, printre membrii echipei de asistenta primara se vor numara medici de familie, asistente medicale, moase, asistenti sociali si comunitari, fizioterapeuti si personal administrativ.

- Echipele astfel constituite vor putea deservi grupuri mai mari de populatie, cuprinse intre 3.000 si 7.000 de oameni, in functie de specificul regiunii – rural sau urban.

- Mai multe asemenea echipe se pot asocia in retele de asistenta primara, aceste retele urmand sa dispuna de resurse suplimentare, inclusiv la nivelul personalului, propunandu-se ca intr-o asemenea retea sa fie implicati si dentisti, psihologi, dieteticieni, personal de ingrijire la domiciliu, mediatori sanitari, specialisti IT, in functie de resursele si necesitatile locale putand fi implicate si alte categorii de personal.

- Un numar de medici vor putea avea un call-center la sfarsit de saptamana care va dirija apelurile telefonice catre medicul de permanenta care va putea apoi indruma pacientul catre cele mai adecvate forme de asistenta medicala.

Recomandarea 15:Imbunatatirea alocarii resurselor la nivelul asistentei primare, concomitent cu eficientizarea utilizarii lor si integrarea serviciilor de sanatate

- se vor diversifica metodele de plata inclusiv prin introducerea unor bugete de practica globale, cu prioritate pentru acele practici care vor intra in tipul de abordare a echipelor multidisciplinare

- Fondurile vor proveni atat de la casele locale de asigurari si de la Ministerul Sanatatii Publice, dar si de la autoritatile locale, iar atunci cand se vor dezvolta si de la casele de asigurari private, pentru serviciile suplimentare oferite la acest nivel.

- Recomandarea este ca pe masura ce activitatea de asistenta primara se va diversifica, bugetul alocat sa ajunga la echivalentul a cca. 10%-15% din bugetul Casei Nationale de Asigurari de Sanatate.

- in cadrul bugetelor de asistenta primara vor fi prevazute categorii mari (de ex. personal, servicii, medicamente), urmand ca medicul de familie ce va coordona echipa sa aiba autonomie si flexibilitate in alocarea fondurilor in functie de nevoile populatiei deservite.

- investitiile vor fi facute de catre autoritatile locale si centrale cu prioritate acolo unde se vor dezvolta asemenea echipe multidisciplinare.

- O alta metoda recomandata a fi dezvoltata consta in diversificarea serviciilor oferite, atat in ceea ce priveste orele de lucru, cat si gama acoperita. in cadrul acesteia se pot incadra modele care ofera acces la serviciile medicale dupa orele obisnuite de program, inclusiv prin utilizarea consultatiilor telefonice. Pentru circumstante specifice se pot dezvolta si utiliza linii telefonice de suport la care personalul poate fi reprezentat si de asistenti medicali special pregatiti care utilizand protocoale special concepute pot oferi informatii care sa indrume pacientii spre cele mai adecvate forme de tratament.

- Alte tipuri de unitati ce se pot crea la nivel comunitar sunt unitati de ingrijire, inclusiv pentru afectiuni minore si care au ca personal permanent asistenti medicali

- este necesara integrarea pe verticala a echipei de asistenta primara cu serviciile de specialitate. Printre reglementarile necesare a fi dezvoltate in acest sens se numara proceduri administrative precum protocoale de trimitere, dar si servicii specifice precum acces direct la facilitatile de diagnosticare, scheme de externare si de asistenta individuala, modalitati de asistenta integrata, dar si de protocoale de ingrijire comuna, in special pentru bolile cronice.

Recomandarea 16:Majorarea semnificativa a resurselor destinate dezvoltarii asistentei primare, in domenii precum resursele umane, infrastructura fizica, sisteme informatice si de comunicare, echipamente si aparatura medicala

- se recomanda elaborarea unui set minim de echipamente pentru fiecare nivel (echipa de asistenta primara si reteaua de asistenta).

- al doilea element care va necesita investitii este reprezentat de existenta unei tehnologii informatice si de comunicare adecvate

- resursele vor putea veni atat din partea Caselor de Asigurari de Sanatate, care va trebui sa finalizeze sistemul integrat unic informatic (SIUI) care cuprinde numeroase componente ce pot sprijini direct asistenta primara, dar si de la Ministerul Sanatatii Publice si comunitatea locala, pentru servicii specifice (de la evidenta populatiei, pana la dezvoltarea unor metode de informare si educare la nivelul comunitatii sau programe de promovare a sanatatii si prevenire a imbolnavirilor).

- dezvoltarea dosarului medical electronic unic al pacientului va fi una din cerintele obligatorii pe termen mediu, concomitent cu luarea tuturor masurilor pentru securizarea confidentialitatii acestuia.

- Pe termen scurt, este recomandata dezvoltarea unui document oficial privind strategia informatica de sanatate nationala, care sa integreze toate proiectele si tentativele de informatizare intr-o forma coerenta si sa faca o proiectie a resurselor necesare pentru finalizarea informatizarii sistemului de sanatate.

- se recomanda dezvoltarea unor module nationale de formare postuniversitara interdisciplinara pentru membrii echipelor de asistenta primara.

VI. Resursele umane din sanatate

Recomandarea 17: Elaborarea unei politici sectoriale coerente de formare, dezvoltare si alocare a resurselor umane din sanatate

- se impune elaborarea in regim de urgenta a unui document oficial care sa defineasca cel putin urmatoarele domenii de baza ale unei politici de resurse umane in sanatate:

• parametrii de planificare a personalului sanitar, atat din punct de vedere al numarului total, cat si al distributiei intre diferite profesii si specialitati;
• procesul prin care numarul dorit de personal – pe tipuri de categorii profesionale – este “produs” si inzestrat cu atitudinile, cunostintele si deprinderile practice necesare pentru atingerea obiectivelor de sanatate;
• procesul de alocare a resurselor umane atat intre diferitele tipuri de servicii medicale, cat si intre diferitele regiuni ale tarii;
• procesul de creare a mediului organizational adecvat care sa asigure o functionare performanta a resurselor umane din sanatate.

- este necesara si dezvoltarea unui sistem de management performant al resurselor umane medicale, de la nivel national pana la nivel local, care sa stimuleze competenta si performanta in sanatate. Printre mecanismele care pot fi utilizate in acest demers se poate inscrie si evaluarea performantelor medicale si publicarea de clasamente ale institutiilor medicale, cu utilizarea lor ca si criteriu in stabilirea pachetelor de recompense salariale.

Recomandarea 18:Cresterea disponibilitatii resurselor umane in sectorul de sanatate din Romania

- sporirea intrarilor in sistemul sanitar prin cresterea numarului de locuri in institutiile de invatamant medical. Daca ne referim la medici, categoria de personal cu cel mai mare impact si influenta in sectorul sanitar, o asemenea abordare poate da rezultate dupa minimum 10 ani din momentul demararii procesului.

- este necesara elaborarea unei metodologii de planificare a resurselor umane care sa implice atat Ministerul Sanatatii Publice, cat si Ministerul Educatiei, Cercetarii si Tineretului, cat si organizatiile profesionale care raspund de educatia medicala continua si de auto-reglementare a profesiilor.

- O alta optiune pentru sporirea numarului personalului trebuie sa aiba in vedere limitarea pierderilor, a iesirilor din sistem. Pierderile anuale sunt estimate intre 10% si 30%, incluzand aici atat personalul care emigreaza, pe cei care renunta la profesie (devin reprezentanti medicali ai unor companii, intra in cercetare, trec in alte domenii de activitate etc.) cat si iesirile prin pensionare sau deces.

- principalele nemultumiri ale medicilor se refera atat la salarizare, cat si la conditiile de lucru si modalitatea de promovare pe linie profesionala

- Una din posibilele solutii este adoptarea metodologiei de salarizare aplicate in alte sisteme publice, un exemplu fiind cel al salarizarii din justitie.

- Independent de solutia adoptata, concomitent va trebui sa fie adresata si problema platilor informale din sistemul sanitar. Experienta internationala arata ca de regula doar cresterea salariilor nu duce la disparitia acestor fenomene, fiind necesare si alte masuri.

- Astfel, cresterea veniturilor oficiale ale personalului medical trebuie sa fie urmata de masuri precum:

• impunerea de sanctiuni clare impotriva celor ce accepta plati informale,
• introducerea de mecanisme pentru formalizarea unora dintre platile neoficiale (cu masuri de protectie a accesibilitatii grupurilor defavorizate economic),
• stimularea dezvoltarii unui sector sanitar privat, atat de asigurari medicale private, cat si de furnizare de servicii sanitare comprehensive,
• modificarea sistemelor de plata a serviciilor care sa incurajeze serviciile eficiente si performanta profesionala

- Malpraxisul medical: schimbarea paradigmei din Romania care practic percepe eroarea medicala ca fapta penala, concomitent cu realizarea unor reglementari care sa duca la utilizarea asigurarii de malpraxis pentru scopul sau, i.e. despagubirea rapida a pacientilor ce au avut de suferit.

- imbunatatirea conditiilor de lucru si capacitatea de promovare pe linie profesionala tine atat de investitiile in institutiile de sanatate, cat si de modificarea cadrului organizational. Actualul sistem este unul piramidal, in care seful de sectie/clinica are puteri cvasi-discretionare asupra personalului din subordine, inclusiv de promovare, raspunderile sale fiind insa extrem de reduse in conditiile inexistentei unor parametrii obiectivi de evaluare a performantei sale.

- Pentru reducerea iesirilor din sistem o alta varianta se refera la cresterea varstei de pensionare a personalului medical, in special a medicilor.

- O sursa posibila de intrari noi in sistemul sanitar, in afara absolventilor invatamantului medical national, se refera la personalul medical imigrant. Pentru aceasta abordare este insa necesar un cadru foarte clar si coerent care sa previna acceptarea unor medici, sau a altui personal medical, inadecvat pregatit.

Recomandarea 19:Stimularea dezvoltarii carierei profesionale in domeniul medical

Sunt necesare:

• planuri de dezvoltare la nivelul spitalelor in particular si a institutiilor sanitare in general pentru a asigura corelarea dintre pregatirea personalului si functiile acestuia;
• dotarea corespunzatoare cu echipamente si tehnologii medicale care sa se faca in concordanta cu pregatirea profesionala a resursei umane de la nivelul unitatii respective;
• asigurarea unui mediu de munca ce limiteaza la maxim riscul de boli profesionale impreuna cu adecvarea spatiilor destinate activitatii medicale unor conditii de munca mai putin stresante;
• regandirea recrutarii personalului de specialitate si pentru ocuparea posturilor de conducere, in functie de performantele profesionale si manageriale precum si a aptitudinilor, pe baza unui sistem transparent si stabil de evaluare a performantelor;
• dezvoltarea si incurajarea diferitelor cariere din domeniul medical prin largirea ariei de pregatire academica si stimularea cercetarii in domeniu.