1.Introducere 2. Mortalitate mai ridicată dar nu preponderent prin coronavirus 3. Speranța de viață la naștere în regres ● 4. Scăderea naturală a populației.
Addendum. Revenind la declinul pandemieiA1. Relaxările prilejuite de Sărbătorile Pascale și recrudescența infectărilor ● A2.Surprinzătoarea continuare a creșterii mortalității în rândul populației infectate. Ce mesaj? ● A3. Stadiul vaccinării și imunitatea ● A4. Al treilea val în Regatul Unit? ● A5. Regres al speranței de viață la naștere în anul 2020 în țările Uniunii Europene.
- Introducere
Rănile provocate de epidemia Covid-19 în demografia țării sunt mult mai profunde decât le putem estima și evalua astăzi. Probabil, consecințele se vor etala pe o lungă perioadă de timp după ce nu vor mai fi înregistrate decese prin Covid-19. Se pot intui urmări nefaste în starea de sănătate a populației și în evoluția mortalității prin consecințe puțin cunoscute pe termen lung ale infecțiilor și tratamentelor, inclusiv ale vaccinurilor. Sub teribila presiune a dramaticelor manifestări ale pandemiei cercetarea științifică a reușit cu eforturi uriașe să creeze în mai puțin de un an vaccinuri capabile să învingă virusul. Nu a existat suficient timp pentru parcurgerea fazelor normale ca întindere ale multiplelor testări ale eficienței exacte a vaccinurilor și îndeosebi asupra efectelor acestora pe termen lung. De altfel, în laboratoarele marilor companii care au creat vaccinurile cercetarea a fost și este continuă în cunoașterea efectelor vaccinurilor în timp, durata imunității, utilitatea unei a treia doze în prevenirea unui al patrulea val, adaptarea formulelor la noi variante ale virusului și la categorii speciale de populație, cum sunt femeile însărcinate și copii. Chiar în aceste ultime zile compania Pfeizer Inc. a anunțat inițierea unor studii asupra co-administrării la persoanele în vârstă de 65 ani și peste a unei a treia doze de vaccin Pfeizer-BioNTech Covid-19 împreună cu un vaccin anti-pneumococ (bacterie variantă a streptococului), de prevenire a infecțiilor căilor respiratorii (pneumoniilor în special).
Mortalitatea populației a crescut în timpul pandemiei. Orice viață brutal întreruptă de o infecție a aparatului respirator cu un virus la începutul celui de al treilea deceniu al secolului XXI este o dramă. Din perspectivă strict demografică, o nuanțare a cunoașterii mortalității din perioada pandemiei pe cauze de deces și pe vârste este necesară și utilă pentru a putea cuantifica mai exact locul mortalității prin Covid-19 în întreaga mortalitate a populației.
La alte fenomene demografice dezvoltările post-pandemie sunt dificil de întrevăzut. Nu știm acum, de pildă, în ce fel toate măsurile și practicile restrictive întinse pe mai mult de un an de zile, efectele psihologice ale acestora, spectrul îmbolnăvirii și prudența nu au produs și nu vor produce schimbări nemaiîntâlnite până acum ca motivare și mecanism în atitudinea și decizia tinerelor cupluri de a avea copii. Domeniul este investigat de cercetarea demografică europeană, observațiile și concluziile de până acum fiind însă reflexul atmosferei de criză, panică și incertitudine, și va trebui să treacă mult timp până la așezarea deciziilor populației și rezultatelor cercetărilor într-un context de sfârșit durabil al pandemiei și instalare a reconstrucției, și ea o necunoscută astăzi ca priorități, costuri și consecințe. Rămâne de văzut și dacă tendința de asociere a factorilor de schimbare a deciziilor în perioada pandemiei cu cei proprii marii recesiuni de după anul 2008 (și crizelor economice în general) va fi confirmată de evoluțiile viitoare. Schimbările care au intervenit în migrația internă și externă sub impactul pandemiei vor putea fi evaluate după publicarea de către Institutul Național de Statistică a datelor pentru anul 2020. Exista semne de diminuare a migrației externe prin restricțiile impuse de state în circulația persoanelor, criza economică din țările europene dezvoltate și noua politică asupra imigrației din Regatul Unit, bazată pe puncte, calificare, loc de muncă, cunoașterea limbii engleze, resurse financiare, sistem care urmează a deveni în următorii ani unul complet digitalizat, imigrantul primind viză electronică de intrare înainte de călătorie.
2.Mortalitate mai ridicată dar nu preponderent prin coronavirus
Evoluția numărului de decese pe luni în anul 2020 și în primele trei luni din anul 2021 prin toate cauzele de deces, prin Covid-19 și prin toate celelalte cauze non-Covid este cea din figura 1. Se poate distinge, pe de o parte, numărul mic de decese prin coronavirus în ansamblul mortalității populației țării și, pe de altă parte, o creștere mult mai importantă a deceselor prin alte cauze în lunile de ascensiune majoră a deceselor prin Covid-19, lunile octombrie, noiembrie și decembrie. Examinând dinamica la nivel de grupe mari de cauze de deces putem vedea și unde au avut loc creșteri importante ale numărului de decese în anul 2020: la decesele prin boli le aparatului circulator și la decesele prin alte boli ale aparatului respirator decât prin noul virus. Explicația recrudescenței deceselor prin aceste cauze o găsim, doar într-o anumită măsură, în opiniile specialiștilor.
Cazul bolilor aparatului circulator (bolile cardio-vasculare). Studiile referitoare la impactul contextului pandemiei asupra mortalității prin bolile aparatului circulator privilegiază impactul izolării sociale (lipsa contactelor cu societatea). Ele sunt numeroase la o simplă interogare pe Internet dar abordările par a fi mai degrabă generale. Să nu omitem, pandemia este un fenomen recent, s-a instalat în primăvara anului trecut, a cunoscut o veritabilă explozie a infectărilor și deceselor în lunile care au urmat într-un context de necunoaștere, derută, tensiune și stabilire dificilă a priorităților. Cercetarea unui domeniu de complexitatea celui al efectelor izolării asupra sănătății și bolilor cardio-vasculare îndeosebi reclamă instrumente de mare complexitate și o durată mare de timp. Sunt cercetări întinse pe ani de zile, bazate pe contact direct de lungă durată al persoanei (din populația care a acceptat să participe la cercetare) cu organismul care efectuează cercetarea (cu pregătire medicală, în general). Ambele exigențe au lipsit într-un context în care epidemia s-a instalat și extins rapid iar guvernele au adoptat măsuri din ce în ce mai restrictive , inclusiv izolarea, pentru reducerea răspândirii virusului. Există însă o cercetare de mare amploare dedicată efectelor izolării sociale asupra incidenței bolilor cardio-vasculare în Regatul Unit efectuată înainte de apariția pandemiei Covid-19 și nu întâmplător rezultatele sunt publicata acum de prestigioasa publicație medicală The Lamcet. Este vorba de o cercetare etalată pe mai mulți ani, de tip longitudinal, în două mari populații participante la proiectele de cercetare, de circa 500 de mii persoane fiecare. Vârsta medie a întregii populații investigate a fost de 63 ani. Iată concluzia autorilor articolului: „Această analiză a celor două mari studii prospective britanice a arătat că izolarea socială era asociată unei creșteri substanțiale a riscului de a avea primele evenimente de boală coronariană și primele evenimente de accident vascular cerebral care au condus la deces fără a fi asociate internării în spital. În schimb, nu s-a constatat asociere ori asocierea a fost mică între izolarea socială și riscul primei boli coronariene a inimii sau evenimentului de accident vascular cerebral în cazul internării în spital. Luând în considerare diferitele componente care au contribuit la indicele de izolare socială utilizat, trăind singur duce la o asociere puternică cu riscul unui prim eveniment cardiac mortal al bolii coronariene a inimii sau a unui prim atac vascular cerebral fatal, decât trăind având contacte chiar puține cu prieteni, familie sau grupuri. Luate împreună, aceste rezultate sugerează că izolarea socială are efect direct redus asupra riscului de a dezvolta boala coronariană a inimii sau accident cerebral, dar izolarea socială mărește probabilitatea ca un prim eveniment să fie fatal înainte de a ajunge la spital, probabil pentru că intervine absența unui ajutor imediat ca răspuns la un eveniment acut cum este boala coronariană sau accidentul cerebral” [1] (trad. autorului).
Menționam una din marile dificultăți în investigarea efectelor izolării asupra sănătății, conceperea și utilizarea unor instrumente de investigare complexe și costisitoare, după cum reiese din literatura de specialitate. Problema o regăsim și într-o remarcă finală a autorilor articolului referitoare la consecințele izolării sociale asupra sănătății în general în contextul pandemiei Covid-19: „Pandemia Covid-19 a evidențiat nevoia dezvoltării unei vederi mult mai cuprinzătoare referitoare la consecințele izolării sociale asupra sănătății. Analiza lui Smith și colegilor oferă o importantă contribuție la acest obiectiv. Cu o mai bună înțelegere a izolării sociale și accent pe supraveghere bazată pe internet și intervenții prin telemedicină, prevenirea devastatoarelor și fatalelor efecte asupra sănătății ale izolării ar putea fi posibilă”.
Numărul persoanelor singure a crescut rapid în țările europene pe mai multe căi. Scăderea importantă a natalității declanșată în anii 1960, după anii de baby-boom de după război, a însemnat nu numai reducerea numărului de copii, ci și renunțarea la copii. Acele cupluri singuratice se află astăzi la vârste avansate și mortalitatea diferențială a mărit și mărește numărul celor rămași singuri. Și în cazul partenerilor din uniuni consensuale fără copii evoluțiile au fost și sunt identice. La cuplurile având copii, migrarea acestora din rațiuni profesionale ori prin căsătorie a amplificat procesul. Cazul României, cu imensa ei emigrație de tineri și adulți, este unul dintre cele mai reprezentative. Doar cu titlu de informație care poate fi utilă în context, la Recensământul Populației din luna octombrie 2011 existau 1,9 milioane de locuințe ocupate de o singură persoană (1,1 milioane în urban și 800 de mii în rural). Evoluțiile demografice de după anul 2011 (migrația externă îndeosebi) nu puteau decât să majoreze numărul. Urmări similare au avut și au divorțurile, în majorare în ultimele decenii. În cercetarea din Regatul Unit se menționează ca factor favorizant al decesului absența unui ajutor imediat în caz de eveniment acut cum sunt infarctul sau accidentul vascular.
Dimensiunea și implicațiile izolării sociale asupra sănătății s-au amplificat dramatic în timpul pandemiei prin măsurile restrictive adoptate de guverne și acesta este contextul în care mortalitatea prin boli ale aparatului circulator a cunoscut neobișnuita agravare din a doua parte a anului 2020. Datele pe cauze detaliate de deces în anul 2020 în interiorul grupei boli ale aparatului circulator ar putea aduce un plus de cunoaștere.
Revenind la evoluția numărului de decese pe luni în anul 2020 și în primele trei luni din anul 2021 prin toate cauzele de deces, prin Covid-19 și prin ansamblul cauzelor non-Covid prezentată în figura 1, datele publicate de Institutul Național de Statistică permit identificarea cauzelor de deces din marea grupă a cauzelor non-Covid unde s-au înregistrat creșteri considerabile și neașteptate în a doua parte a anului 2020: boli le aparatului circulator și, aparent surprinzător, alte cauze ale aparatului respirator decât noul virus. Decesele prin bolile aparatului circulator dețin o imensă pondere în mortalitatea din țara noastră - 55 la sută în anul 2020 și recrudescența acestor decese are contribuția cea mai mare în ansamblul majorării numărului de decese. Ce apare particular în anul 2020 este creșterea acestor decese în aceleași luni în care ascensiunea deceselor prin coronavirus a fost cea mai ridicată (figura 2), însemnând o determinare provenind din același complex context al pandemiei.
Și în creșterea numărului de decese prin boli non-Covid 19 ale aparatului respirator constatăm aceeași plasare în lunile de majorare considerabilă a deceselor prin virus, însemnând aceeași determinare comună iar în figura 3A se poate observa dinamica aproape identică a deceselor prin cele două componente ale bolilor aparatului respirator. În perioada martie 2020-martie 2021 decesele prin Covid-19 au fost în număr de 23532 iar cele prin celelalte boli ale aparatului respirator au fost cu 2800 mai multe. Ascensiunea considerabilă a deceselor prin boli ale aparatului respirator în a doua jumătate a anului 2020 a produs o schimbare spectaculoasă în structura mortalității pe cauze de deces după luna octombrie: instalarea deceselor prin bolile aparatului respirator pe a doua poziție în ansamblul deceselor, după cele prin boli ale aparatului circulator, prin depășirea numărului de decese prin tumori (figura 3B). Este o schimbare temporară, se va reveni la cea statuată de foarte multă vreme, odată cu regresul deceselor prin coronavirus dar va fi instructiv de văzut felul în care va evolua mortalitatea prin bolile respiratorii non-Covid și măsura în care va fi dependentă de contextul descendent al infectărilor și deceselor prin noul virus, apreciat a fi cel care i-a favorizat ascensiunea.
Cazul bolilor non-Covid ale aparatului respirator. Dacă majorarea numărului deceselor prin boli ale aparatului circulator ar proveni din efectele izolării sociale și accesului restrictiv în spitale, ce ar putea explica recrudescența mortalității prin alte boli ale aparatului respirator decât coronavirus? Numărul decesele prin boli ale aparatului respirator a fost apropiat în anii 2018 și 2019 - 17,1 și 17,7 mii [2], reprezentând 6,5 și 6,8 la sută din numărul anual al deceselor. Pandemia a urcat numărul la 38,4 mii în anul 2020, mai mult decât o dublare și am văzut în figura 3 că ascensiunea numărului în a doua jumătate anului fost la fel de fermă și importantă la decesele prin Covid-19 și la cele prin alte boli ale aparatului respirator. Este de admis că îndelungata prezență a virusului SARS‑CoV‑2 si contextul infectărilor au favorizat răspândirea și acțiunea altor agenți patogeni ai bolilor respiratorii. Dacă examinăm bolile care au provocat cel mai mare număr de decese prin boli ale aparatului respirator în anul 2018 (singurele date disponibile), constatăm că 78 la sută dintre decese au avut drept cauze pneumonia - fără precizare, pneumonia – cu precizare bronhopneumonia - fără precizare și boala pulmonară obstructivă cronică - și ea fără precizare a tipului (în paranteză fie spus, atunci când 88 la sută dintre decesele prin pneumonii au mențiunea pneumonie- fără precizare, o paralelă cu deformarea datelor asupra mortalității prin bolile aparatului circulator [3] are motivație). Adăugând decesele prin edem pulmonar și insuficiență respiratorie acută proporția menționată ajunge la 86 la sută din decesele prin boli non-Covid ale aparatului respirator. În creșterea numărului de decese prin aceste boli se află ferma ascensiune a deceselor prin boli respiratorii non-Covid în anul 2020 și cercetarea medicală este de așteptat să deslușească mecanismele prin care s-a produs această surprinzătoare creștere.
3.Speranța de viață la naștere în regres
Urmarea firească a creșterii considerabile a mortalității în perioada pandemiei este regresul speranței de viață la naștere. Pe luni, reculul a fost deosebit de mare în lunile octombrie, noiembrie și decembrie (figura 4).
La nivelul întregului an, speranța de viață a fost de 74,2 ani, însemnând un declin de 1,3 ani comparativ cu nivelul din anul 2019. Și în luna ianuarie 2021 indicatorul a fost sensibil marcat de nivelul ridicat al mortalității, înscriindu-se apoi în luna februarie în progres apreciabil, în contextul reducerii mortalității, tendință care este de așteptat să continue în lunile următoare. Instrumentele analizei demografice permit cuantificarea contribuției avute la regresul de 1,3 ani al speranței de viață în anul 2020 creșterea mortalității pe vârste comparativ cu anul precedent și în figura 5 se poate remarca contribuția predominantă avută de creșterea mortalității la vârstele cele mai afectate de pandemie, 60-69 și 70-79 ani. Se poate observa și efectul pozitiv, chiar dacă minor, avut de reducerea mortalității la vârstele tinere, până la 25 ani.
Speranța de viață la naștere manifestă o stagnare după anul 2013 la bărbați și un progres minor la femei. O cvasi stagnare a creșterii poate fi observată temporar și în populațiile europene cu valorile cele mai ridicate. Provine din apropierea de limitele beneficiilor transferului din progres economic, social, cultural, medical și protejarea mediului spre calitatea vieții și sănătate în actualul stadiu al cunoștințelor și tehnologiilor medicale. O stagnare la valori cu 7-8 ani mai mici decât cele mai ridicate în Europa ridică semne de întrebare asupra nivelului și calității resurselor pe care le-a avut și le are astăzi societatea românească în menționatul transfer.
Declin al speranței de viață la naștere în anul 2020 s-a consemnat în aproape toate țările din Uniunea Europeană, în câteva dintre ele regresul fiind similar cu cel din România sau mai pronunțat. În Addendum pot fi examinate datele.
4.Scăderea naturală a populației
Scăderea naturală a devenit principala componentă a declinului populației rezidente de mai mulți ani, odată cu stabilizarea migrației externe. În anii 2017-2019 declinul natural anual s-a majorat, depășind 50 de mii de persoane iar pentru cei trei a ajuns la 187 de mii. Este un nivel deosebit de ridicat pentru o populație depășind nu cu mult 19 milioane de locuitori. În primele nouă luni ale anului 2020 scăderea naturală a atins 66 mii locuitori, fără a fi influențată de recrudescența mortalității prin noul virus. Se profila o scădere anuală mai mare decât cea din anul 2019. Creșterea mortalității în lunile octombrie-decembrie a avut drept rezultat un declin natural anual imens, de aproape 120 mii locuitori iar dacă adăugăm declinul ridicat din lunile ianuarie-octombrie 2021 ajungem la o scădere naturală care depășește 160 mii locuitori.
În figura 6 poate fi examinată întreaga evoluție pe luni în anul 2020 și în primele trei luni din acest an, cu incredibila explozie din ultimele trei luni ale anului 2020. Se poate remarca, dramaticei majorări a numărului de decedați i s-a adăugat declinul numărului de născuți. Nu putem ști acum dacă acest declin al născuților a fost conjunctural, dacă este rezultatul unei tendințe noi de scădere a numărului de născuți ori este începutul concretizării deciziilor tinerelor cupluri de renunțare sau de amânare a venirii copilului pe lume luate în contextul pandemiei. Iată imensul cost demografic de până acum al pandemiei.
Numărul deceselor prin coronavirus a ajuns la câteva zeci pe zi și este de așteptat să se reducă în continuare. Nu știm însă în ce măsură se va reduce și numărul deceselor prin boli ale aparatului circulator și boli respiratorii non-Covid, aflate, după cum am văzut, în creștere considerabilă în contextul pandemiei. Cu o scădere naturală apropiată de 100 mii locuitori în întregul an 2021, s-ar înregistra un declin natural de 400 mii locuitori în anii 2017-2021. Plasată la o populație de 19 milioane locuitori, o astfel de pierdere umană reclamă revederea populației de bază și a ipotezelor asupra mortalității și fertilității feminine în perspectivele populației țării. Depopularea se conturează a avea un ritm mai ridicat în deceniile care vin față de ceea ce știam din toate perspectivele dinainte de pandemie.
R e f e r i n ț e
[1] Robert W. Smith, DPhil, Isobel Barnes et al. 2021. Social isolation and risk of heart disease
and stroke: analysis of two large UK prospective studies, The Lancet, 1 martie 2021 (https://www.thelancet.com/journals/lanpub/article/PIIS2468-2667(20)30291-7/fulltext).
[2] Institutul Național de Statistică. 2020. Evenimente demografice în anul 2019.
[3] Contributors, 20 septembrie 2016.
Addendum. Revenind la declinul pandemiei
A1. Relaxările prilejuite de Sărbătorile Pascale și recrudescența infectărilor
Un cititor al articolului publicat la 1 mai a. c. se întreba dacă după relaxările prilejuite de Paștele ortodox (2 mai) ar putea urma o recrudescență a infectărilor asemănătoare cu cea constatată la circa două săptămâni după Paștele catolic (4 aprilie) în populația predominant catolică și protestantă a Uniunii Europene și prezentată în unul dintre grafice. Reluăm acel grafic, actualizat cu date până la 20 mai pentru țara noastră și se poate observa că nu s-a conturat o recrudescență a ratelor de infectare după sărbători (figura I) iar explicația o putem găsi în figura II. La o proporție superioară a populației vaccinate riscul infectării se reduce, populația expusă riscului diminuându-se ca mărime și pondere în populația totală. La data Paștelui Catolic, 4 aprilie, 13 la sută din populația Uniunii Europene, predominant de religie catolică ori protestantă, era vaccinată cu cel puțin o doză și aproape 5,5 la sută cu două doze (în punctele A și A1 din figura II). La data Paștelui Ortodox, 2 mai, cu o lună mai târziu, cele două proporții erau consistent superioare în țara noastră, 17,5 și 10,3 la sută (în punctele B și B1).. Incidența infectărilor nu putea fi decât inferioară în raport cu cea de după 4 aprilie în populația Uniunii Europene și recrudescența de după Paștele Catolic nu s-a produs și în România după Paștele Ortodox. Se poate însă observa o ușoară stagnare temporară a declinului în jurul datei de 10 mai.
A2. Declin ferm al ratelor de infectare și de mortalitate la 1 milion de locuitori și surprinzătoarea continuare a creșterii mortalității la 1000 de persoane infectate. Ce mesaj?
Rata mortalității la 1 milion de locuitori descrie o curbă ferm descrescătoare în populațiile europene odată cu declanșarea declinului pandemiei, un număr în recul al deceselor fiind raportat la un număr constant al populației. Chiar dacă s-ar putea opera corectarea numărului populației pe zile, în creștere sau în scădere, oscilațiile sunt minore și nu pot modifica nivelul ratelor la 1 milion de locuitori. În figura IIIa este prezentată evoluția ferm descendentă a ratei mortalității în țara noastră, alături de evoluția la fel de fermă a ratei infectărilor tot la milion de locuitori. Raportând însă numărul deceselor la numărul persoanelor infectate, de unde provin decesele, avem o dependență directă între cei doi indicatori și variațiile ratei mortalității pot proveni din viteza diferită de scădere/creștere a infectărilor și deceselor. În spatele unor curbe diferite, de creștere și, respectiv, scădere, este foarte probabil să se afle fie doar eficiența diferită a tratamentelor aplicate, fie proporții diferite ale cazurilor depistate în faze incipiente ori avansate ale infecțiilor. Ori ambele situații. Așa am putea explica de ce curba mortalității din figura IIIb este în creștere masivă și fermă în țara noastră după 22 martie și în progres minor în populația Uniunii Europene. Sunt doar ipoteze în determinări complexe de natură medicală. Pe de altă parte, curba aproape stagnantă în populația Uniunii Europene după 10 aprilie la valori inferioare, de numai 20 decese la 1000 de persoane infectate, ar putea fi și semnul existenței unei inevitabile mortalități prin coronavirus în actualul stadiu al tratamentelor și tehnologiilor medicale anti-Covid. Oricum însă, o mortalitate de aproape 7 ori mai mare în România, la 25 mai, poate ridica semne de întrebare.
0
1
