''Obezitatea este problemă de sănătate publică, un flagel al secolului nostru'', spune dr. Serban Vasile, medic primar chirurgie generală, care explica intr-un interviu pentru HotNews.ro, ce este chirurgia obezității, cui se adresează, care este rata de succes si ce se intampla dupa o operatie bariatrica.
Ce este chirurgia obezității?
Serban Vasile: Chirurgia obezității este un domeniu al chirurgiei care se adresează obezității severe și morbide, adică obezitate ca boală, afecțiune.
In urmă cu vreo 20 de ani, Organizația Mondială a Sănătății a încadrat obezitatea pe lista bolilor, pentru a putea iniția niște măsuri, un intreg efort de a găsi o soluție pentru această problemă de sănătate publică, un flagel al secolului 20 și se pare că și al secolului 21. Pe lângă măsuri non chirurgicale cu care s-a incercat scăderea pacienților obezi și super obezi, au fost adaptate intervenții chirurgicale din chirurgia abdominala mare, în cu scopul de a reduce excesul ponderal.
Intervențiile bariatrice reduc excesul ponderal al pacientului în proportie de 75 pana la 90 %, cu alte cuvinte, după o intervenție chirurgicală bariatrică pacientul trebuie să ajungă la greutatea normală raportată la înălțime.
Care este profilul pacientului care poate beneficia de o intervenție chirurgicală bariatrică?
Serban Vasile: Pacienții care se pot adresa chirurgiei obezității sunt pacienții cu obezitate severă și morbidă. Obezitatea este împărțită în funcție de indicele de masă corporală, care este un indicator obiectiv al excesului ponderal, raportând greutatea la înălțime:
- obezitate moderată, când pacienții au un indice de masă corporală între 30 și 35,
- obezitate severă, IMC-ul este între 35 și 40,
- obezitate morbida sau clase mai severe de obezitate cand IMC-ul este peste 40.
Sub 30, între 24 și 30 se numește exces ponderal, iar acești pacienți nu au indicație pentru o intervenție chirurgicală bariatrică.
Indicațiile pentru procedura bariatrică sunt pentru:
-pacienții cu un indice de masă corporală peste 35, dacă asociat obezității mai au și alte afecțiuni cum ar fi dislipidemie, hipertensiune, boli cardiovasculare, boli respiratorii, boli oste oarticulare.
- pacienții cu un indice de masă corporală peste 40, indiferent de tipul obezității,
- o categorie specială de pacienți, cu un indice de masă corporală între 30 și 35. Este obezitate moderată, care în mod normal nu se adresează unei proceduri bariatrice, dar, dacă acești pacienți au asociat un diabet zaharat de tip 2, care nu poate fi controlat prin metode convenționale, prin medicamente sau insulină, atunci se pot adresa chirurgiei bariatrice. Efectul este, pe lângă scăderea ponderala, scăderea glicemiei și, cum spunem noi, vindecarea diabetului, absența simptomelor și absența necesității unui tratament medicamentos.
Care sunt procedurile chirurgicale pentru obezitate?
Serban Vasile: Operațiile pentru obezitate se împart în mai multe categorii:
- operații restrictive, care blochează și reduc cantitatea de alimente ingerate de pacient
- operații mal absorbtive, care reduc absorbția principiilor alimentare, absorbția alimentelor la nivelul intestinului,
- operații mixte, care au dublu efect, și restrictiv, și mal absorbtiv.
Marea majoritate a procedurilor bariatrice din momentul acesta sunt mixte.
Proceduri restrictive: inelul gastric, gastric sleeve ul, plicatura gastrică si încă vreo câteva intervenții chirurgicale derivate din aceste proceduri.
Procedurile mal absorbtive sunt proceduri chirurgicale mult mai complexe, cea mai utilizată a fost diversia bilio pancreatica. O variantă a diversiei bilio pancreatice, în momentul de față are o indicație destul de restrânsă la pacienții cu hiperlipemii severe, cu un nivel al lipidelor în sânge, în special al trigliceridelor, foarte mare.
Procedurile mixte sunt operațiile care îmbină efectul restrictiv cu efectul mal absorbtiv, un exemplu fiind operația de gastric bypass. Această operație a dominat chirurgia bariatrică pe plan mondial până în urmă cu vreo 5,6 ani cand a fost egalată și ulterior devansată de gastric sleeve pentru efecte asemănătoare asupra obezității, dar cu complicații în timp mai reduse
In funcție de ce criterii se alege o intervenție sau alta?
Serban Vasile: În primul rând, de indicele de masa corporală, pacientul trebuie să se încadreze ca grad de obezitate în obezitatea cu indicație chirurgicală, peste 35 sau peste 40.
În al doilea rând, se poate opta pentru un procedeu sau altul în funcție de afecțiunile asociate. Un exemplu: dacă pacientul are boala de reflux gastro-esofagian sau boala de reflux asociată cu hernie hiatala, mai indicat pentru acest pacient ar fi un bypass, pentru că operația de bypass rezolvă mult mai bine boala de reflux, decât gastric sleeve-ul. La operația de gastric sleeeve într-un procent de 20 % dintre pacienți pot persista simptomele de reflux.
Pacientul diabetic, de regula, beneficiază, la un BMI de peste 40, mai bine de o operație de bypass. Sub un BMI de 40, operația de gastric sleeve este utilă. Sunt multe afecțiuni asociate care ne orientează pe noi în a recomanda pacientului o anumită procedură chirurgicală. Mai nou, au apărut derivate ale acestor intervenții chirurgicale, cum ar fi mini gastric bypassul, care încearcă să obțină toate avantajele intervenției de bypass, dar să se apropie ca și complicații, ca și disconfort, de operația de gastric sleeve. Toate procedurile tind să urmărească același scop: să obțină efect maximal cu o rată cât mai mică de complicații.
Ce se intampla după operație? Pacientul trebuie să mai țină regim?
Serban Vasile: După intervenția chirurgicală, alimentația pacientului se va relua gradat, în sensul că va fi o perioadă în care alimentația va fi strict lichidiana, urmată de o alimentație semilichida și ulterior se reintroduce alimentația solidă.
Această trecere gradata se produce pe o perioadă de câteva luni, în ceea ce privește regimul alimentar. Ca restricție calorica, este foarte important ca pacienții operați, până in momentul în care obțin greutatea dorită sau greutatea țintă, este bine să se situeze la un consum caloric de sub o mie de kilocalorii pe zi. În momentul în care a atins această greutate, pacientul trebuie să se mențină la un consum caloric de sub 1400 kilocalorii pe zi, până la circa doi ani. De ce până la 2 ani? Pentru că se consideră că noua greutate obținută în urma intervenției chirurgicale se stabilizează după o perioadă de circa doi ani.
Deci, pacientul poate să mănânce orice, nu sunt restricții alimentare, doar restricții, rigori din punct de vedere al consumului caloric, o limitare a conținutului caloric.
Care este rata de succes a intervențiilor chirurgicale bariatrice?
Serban Vasile: Operațiile bariatrice își propun să reducă excesul ponderal și reușesc să reducă acest exces într-o proporție variabilă de la 70 până la 90%, excesul ponderal fiind greutatea în plus de la o greutate normală raportată la înălțime.
Rata de succes acum depășește 90%, la marea majoritate a procedeelor bariatrice consacrate, cum ar fi gastric sleeve, gastric bypass , mini gastric bypass.
Eșecul unor astfel de procedee în marea majoritate a cazurilor se produce din cauza unor derapaje nutriționale, unui exces de calorii. Pacientul în perioada postoperatorie trebuie să aibă niște restricții de natură calorica și nu de varietate a alimentelor. În momentul în care pacienții depășesc aceste restricții calorice, este posibil ca greutatea să oscileze și să câștige ponderal. Rata de recâștig ponderal în schimb este de de sub 10%, dacă pacientul respectă indicațiile terapeutice ale medicului curant.
Pot vindeca sau ameliora operațiile bariatrice si problemele asociate obezității?
Serban Vasile: Operațiile bariatrice, pe lângă faptul că scad în greutate substanțial pacientul obez, s-a observat în timp că au un efect benefic și chiar extraordinar asupra afecțiunilor asociate: pacienții cu hipertensiune nu mai au nevoie de tratament, pacienții cu diabet, în cele mai multe cazuri, nu mai au nevoie de tratamente. Iși mențin o glicemie constantă la 80,90, dacă respectă indicațiile medicului curant și nu mai au nevoie de tratament, efectul intervențiilor asupra afecțiunilor asociate este senzațional. Acestea sunt de fapt alte valențe ale intervențiilor chirurgicale bariatrice dincolo de simpla scădere corporală.
Automat scade riscul cardiovascular, scade riscul de a face un accident vascular cerebral, pacientul obez se știe că fără operație are o durată de viață redusă cu circa 10 ani deci o intervenție bariatrica, repet, dincolo de a scădea în greutate un pacient obez are rolul de a ameliora sau chiar vindeca multe dintre afecțiunile asociate obezității.
Necesita aceste operatii alte interventii ulterioare de chirurgie plastica pentru corectii?
Serban Vasile: În urma intervențiilor bariatrice este posibil ca pacienții să rămână cu diferite probleme ce țin de chirurgia plastică și anume un exces tegumentar în anumite zone ale organismului, în special pe abdomen sau pe membre care pot fi corectate prin chirurgia plastică. Lucrul aceste se produce mai frecvent la pacienții mai în vârstă și cu greutăți foarte mari cu un indice de masă corporală care depășește 50. La vârste mai tinere, de regulă pielea se strânge pe conținut, cum spunem noi, necesitatea unor astfel de intervenții este mai redusă, pielea se reîntinereste la 7 zile, la persoanele in varsta piele se reintinereste la 21, 22 de zile si pielea nu mai are timp să se strângă pe conținut și rămân cu niște sorturi. Scăderile rapide pot predispune la apariția unor sorturi, unui exces tegumentar pe tegumente care să necesite o intervenție chirurgicală ulterioară.
Se poate realiza si o a doua interventie chirurgicala bariatrica? In ce conditii?
Serban Vasile: Uneori, dupa interventiile chirurgicale bariatrice poate fi necesară o a doua intervenție, în special la pacienții cu un indice de masă corporală mare, pacienți cu greutăți enorme de 180, 200 de kilograme. Aceștia scad in greutate, spunem noi, eficient, dar nu ajung la o greutate normală raportată la înălțime, se opresc undeva pe la 130,140 de kilograme, chiar mai puțin. Evident, ei nu sunt mulțumiți cu scăderea ponderala respectivă, nu mai reușesc să scadă sub acea valoare și atunci îi putem ajuta cu o a doua intervenție chirurgicală care se hotărăște în funcție de procedeul inițial folosit. Cea mai frecventă combinație este combinația de bypass sau de mini bypass gastric, după operația de gastric sleeve. Eficiența celei de a doua intervenții bariatrice scade față de prima intervenție, dar in marea majoritate a cazurilor reușește să își atingă ținta de a apropia pacientul de greutatea normală.
