În condițiile creșterii numărului de cazuri de COVID-19, fapt care pune o presiune din ce în ce mai mare pe sistemul medical se ridică, inevitabil, o întrebare esențială: după ce criterii vor prioritiza medicii pacienții care urmează să primească asistență?
Există deja semnale că unele secții ATI nu-i mai pot primi pe toți pacienții în stare gravă. Recent, presa a preluat declarațiile medicului Virgil Musta de la Spitalul de Boli Infecțioase „Victor Babeș” din Timișoara care a spus că „s-a întâmplat să decedeze peste 6 persoane, toți cu forme grave, internate în clinică, atât în Secția de Boli Infecțioase, cât și Pneumofiziologie și care s-au decompensat și nu am avut soluție pentru ei”.
Ulterior, medicul a revenit asupra declarației și a spus că „poate nu s-a exprimat foarte bine”, dar problema în cazul celor 6 pacienți nu a fost lipsa paturilor de la ATI ci că „s-au decompensat comorbiditățile”. Subiectul numărului limitat de locuri la terapie intensivă a fost abordat inclusiv de președintele Iohannis în conferința de presă de ieri.
Chiar dacă nu suntem acum în situația în care medicii să facă un triaj între pacienții care primesc asistență și alții care nu primesc, din experiența altor state cu sisteme medicale mai performante decât România, putem să ne așteptăm că vom ajunge și noi și în punctul respectiv. Ce se va întâmpla atunci?
Într-un articol publicat în martie, pe site-ul Universității București, „Tragedia triajului. Despre etica alocării resurselor medicale în timpul Covid-19”, profesorul conferențiar universitar Alexandru Volacu atrăgea atenția asupra necesității existenței și în România a unui cod etic, cu criterii clare, în funcție de care medicii să decidă cine primește asistență și cine nu, într-o situație excepțională cum este pandemia COVID-19.
În prezent, România nu are un astfel de cod etic pentru situații de criză. După cum spunea tot medicul Virgil Musta, se aplică principiul „primul venit, primul servit”.
Cum subiectul este de actualitate, l-am abordat pe profesorul Alexandru Volacu pentru o discuție pe acest subiect.
Spuneați într-un articol publicat în martie că în condițiile unor resurse medicale limitate și a unui număr mare de pacienți, doctorii ar trebui să aibă un set clar de criterii după care decid cine are prioritate la alocarea respectivelor resurse. Mai direct spus, să poată alege cine trăiește și cine este lăsat să moară. De ce credeți că este necesară introducerea acestui set de reguli? De ce credeți că nu este suficientă aprecierea cadrelor medicale, de la caz la caz? Vă temeți de subiectivismul medicilor?
Alexandru Volacu: În primul rand, orice decizie care vizează alocarea de resurse medicale are, pe lângă componenta de evaluare medicală a pacienților, și o componentă etică. În privința acestei ultime componente, este posibil ca un cadru medical, chiar și atunci când este competent și bine intenționat, să nu ia în mod necesar decizia care ar fi cea mai plauzibilă la o analiză etică riguroasă.
Spre exemplu, unul dintre principiile care se bucură de un sprijin larg în etica medicală este că în condiții de resurse limitate, alocarea resurselor ar trebui să aibă ca obiectiv maximizarea numărului de supraviețuitori. Este posibil însă ca unii medici să nu țină cont de acest principiu atunci când iau deciziile respective, iar acest lucru ar duce la rezultate ce ar fi mai proaste din prisma unei evaluări etice.
Nu aș spune că e atât vorba de subiectivism, în sensul că ar aloca preferențial resursele pe criterii de rudenie, prietenie sau alte astfel de considerente (deși, bineînțeles, și aici ar putea fi o problemă), ci mai curând că există aceste divergențe etice rezonabile care au însă răspunsuri mai bune și răspunsuri mai puțin bune. Inevitabil, dacă nu există niciun fel de criterii unitare, unii vor lua deciziile mai bune, iar alții deciziile mai puțin bune.
În al doilea rând, astfel de decizii sunt, într-un sens foarte direct, „de viață și de moarte”. Trasarea unui set de reguli după care ele ar trebui sa fie luate ar impune constrângeri semnificative asupra modului în care personalul responsabil ar putea decide, ușurând astfel presiunea psihologică pusă oricum asupra acestora.
În al treilea rând, persoanelor cărora li se refuză accesul la resurse medicale ce ar putea să le salveze viața trebuie, minimal, să le fie oferită o justificare nearbitrară pentru acest refuz. O justificare bazată pe un set public de criterii este una mult mai acceptabilă decât una care se bazează pe aprecierea fiecărui cadru medical în parte. În lipsa unor astfel de criterii, pacientului căruia îi este refuzat accesul la resurse într-un spital ar fi putut, poate, să beneficieze de ele într-un alt spital, caz în care tot procesul medical se transformă în cele din urmă într-un fel de loterie, pierzându-și din legitimitate.
Aveți exemple din alte state unde se aplică genul acesta de prioritizare bazată pe un set de criterii stabilite la nivel național?
Există numeroase astfel de exemple. În articolul din martie vorbeam despre introducerea unui set de recomandări pentru triajul în privinta resurselor medicale specifice ATI a pacienților din Italia. Acesta a fost, de altfel, unul dintre primele protocoale adoptate în contextul COVID-19. De atunci însă, mai ales în primele luni de la declararea pandemiei, printre țările care au introdus astfel de protocoale se numără Africa de Sud, Australia, Austria, Belgia, Canada, Elveția, Germania, Marea Britanie, Pakistan, SUA. Cititorii publicației dumneavoastră pot vedea o analiză comparativă a unora dintre aceste seturi de recomandări aici.
„Principiul care se bucură de sprijin larg în etica medicală este cel al accesului echitabil la resurse medicale, nu al accesului egal”
Ați invocat un articol al unui grup de experți în etică medicală care recomandau alocarea resurselor după principiul „maximizarea numărului de vieți salvate și a numărului de ani de viață salvați”. Asta ar putea însemna să fie prioritizați pacienții cu Covid-19 mai tineri și cei care au forme mai ușoare de boală. Cum se împacă acest lucru cu dreptul tuturor contribuabililor la acces egal la tratament medical? Nu ar fi asta o discriminare?
Nu neapărat. Este posibil ca evaluarea medicală a pacientului să indice că e mai probabilă o recuperare a pacientului respectiv fără să fie necesară alocarea resurselor medicale limitate. Cu atât mai mult în cazul în care forma de boală este ușoară, atunci nu ar exista din start motive bune să ne folosim de respectivele resurse în acest mod, alocarea lor pentru cazuri mai grave fiind mai benefică din perspectiva maximizării numărului de supraviețuitori și a anilor de viață salvați.
Dar întrebarea poate fi reformulată astfel încât să avem un caz în care este vorba de o persoană tânără dar cu o formă gravă a bolii, ce e în pericol de deces dacă nu beneficiază urgent de ventilație artificială, și o altă persoană în vârstă care are o formă la fel de gravă a bolii. Acesta este într-adevăr un caz dificil, însă principiul care - din nou - se bucură de sprijin larg în etica medicală este cel al accesului echitabil la resurse medicale, nu al accesului egal.
Motivul este, cred, destul de clar: ce ar însemna în acest caz acces egal, dacă există un singur aparat de ventilație și două persoane care au nevoie de el? Să îl conectăm pe fiecare dintre cei doi la aparat câte jumătate din timp? Cel mai probabil, alocarea egală a resurselor medicale în acest caz ar duce la cel mai prost rezultat, anume decesul ambelor persoane.
Deci ceea ce este important, și în același timp extrem de dificil, este să vedem cum putem construi proceduri și lua decizii practice în fiecare caz particular, care să respecte echitatea, nu egalitatea, în alocarea resurselor medicale.
Spuneați, de asemenea, că dacă ar exista un astfel de set de criterii s-ar reduce presiunea psihologică asupra cadrelor medicale care trebuie să ia singuri astfel de decizii. Nu ar fi aceasta o fugă de răspundere, după principiul „eu am conștiința împăcată deoarece am lăsat acest pacient să moară, atâta vreme cât nu am făcut decât să aplic niște reguli (au decis alții)”?
Nu. În primul rând existența unui set de criterii recomandate în mod unitar la nivel național ar avea rolul de a-i ajuta pe medici să decidă într-o manieră consistentă și etic plauzibilă. Răspunderea decizională există în continuare, iar ea este chiar mai bine caracterizată în acest caz deoarece putem vedea în ce măsură deciziile medicilor urmează criteriile recomandate.
Dincolo de acest fapt, există numeroase studii publicate cu precădere în primăvara și vara acestui an care sugerează că, acolo unde este posibil, ar fi mai bine ca deciziile fundamentale în privința alocării resurselor medicale (spre exemplu, ce pacienți ar urma să fie conectați/deconectați de la aparatele de ventilație artificială) să nu fie luate de medicii care se ocupă de îngrijirea pacienților, ci de un comitet de triaj separat.
Acesta ar urma să primească toate informațiile relevante de la medicii care se ocupă de cazuri, fiind alcătuit atât din personal medical cât și din persoane cu expertiză în etica medicală (puteți vedea acest studiu, pentru compoziția unor astfel de comitete în contextul COVID-19 în SUA).
Logica pentru care astfel de comitete sunt propuse țin atât de luarea unor decizii consistente, cât și de reducere a stresului psihologic asupra personalului medical care se confruntă direct cu pacienții respectivi și care ar fi mult mai afectați emoțional dacă ar trebui să ia decizii defavorabile pacienților.
Cred că astfel de măsuri, acolo unde se pot lua, sunt absolut justificate, mai ales în condițiile în care deja suntem în a noua lună de când cadrele medicale - mai ales din anumite specializări, cum ar fi ATI - lucrează la foc continuu în condițiile unei presiuni psihologice uriașe. În măsura în care creșterea presiunii prin punerea acestor decizii pe umerii lor în următoarea perioadă poate fi redusă, există motive foarte bune să urmăm această cale.
„Dacă guvernul iese în spațiul public anunțând un set de recomandări pentru triajul pacienților acest lucru ar fi primit foarte prost de către public”
Credeți că un astfel de set de reguli ar trebui să fie făcut public sau ar trebui să rămână doar o chestiune internă în sistemul sanitar? Cum credeți că ar reacționa publicul din România?
Condiția publicității unui astfel de set de reguli este una importantă. Cum notam și mai sus, statul are datoria să furnizeze o explicație temeinică pacienților cărora le refuză accesul la resurse medicale, cu privire la motivele refuzului. Publicarea acestor criterii este necesară (chiar dacă nu și suficientă) pentru îndeplinirea datoriei.
Bineînțeles, există o problemă politică dificilă aici. Dacă guvernul iese în spațiul public anunțând un set de recomandări pentru triajul pacienților, implicând că unii nu vor putea avea acces la resurse medicale ce le-ar putea salva viața, acest lucru ar fi primit - desigur - foarte prost de către public.
Acest lucru ar fi perceput ca un eșec al guvernului, cu atât mai mult cu cât autoritățile au avut aproximativ 9 luni de la debutul pandemiei în România pentru a se pregăti mai bine din acest punct de vedere. Și mai ales în condițiile în care suntem în campania electorală, este de înțeles - chiar dacă nu și justificat moral - de ce guvernul ar vrea oricum să evite o astfel de poziționare în acest moment.
Cum virusul nu ține însă cont de campania electorală, capacitatea infrastructurală de asistare a pacienților cu forme grave de COVID-19 este deja la limită acum, nu din decembrie încolo.
Pentru moment încă se mai furnizează explicații ce caută să mascheze problema iminentă a depășirii capacității ATI. Vedeți, în acest sens, chiar declarațiile președintelui Klaus Iohannis de ieri cu privire la cele șase persoane care potrivit lui Virgil Musta au decedat la Timișoara, în parte ca urmare a lipsei capacității ATI.
Însă este puțin probabil ca în următoarea lună problema să nu se amplifice până la un punct în care guvernul va trebui să recunoască că resursele ATI sunt pur și simplu insuficiente, caz în care va trebui să explice și cum urmează să fie gestionată această penurie.
„Principiul primul venit, primul servit este puternic contestat de către numeroși experți în etică medicală”
Profesorul Alexandru Volacu
Cum ar putea fi justificată o astfel de decizie în fața rudelor unui pacient lăsat să moară?
Nu cred că există o explicație care să fie „convingătoare” pentru persoanele apropiate de persoana care a decedat fără ca sistemul medical să fi făcut tot ce se putea pentru ea. În același timp, dacă capacitatea ATI e depășită, această problemă s-ar ridica în cazul oricărei persoane căruia îi este refuzat accesul la resursele medicale.
Ea este inevitabilă, pentru că deciziile care trebuie să fie luate nu pot avea drept consecințe salvarea tuturor. În acel caz, lucrurile ar fi fost desigur mult mai simple. Deci orice fel de decizii s-ar lua, unele persoane vor deceda, astfel că deciziile vor trebui oricum să fie justificate în fața unora.
Ceea ce urmarea unor principii precum cel al maximizării numărului de vieți salvate (chiar și cu prețul deconectării unor persoane de la aparatele de ventilație mecanică) l-ar avea, este minimizarea numărului de decese. Aceste principiu este etic convingător și oferă o justificare bună pentru alocarea resurselor limitate, chiar dacă nu ne putem aștepta să fie acceptabil pentru persoanele apropiate de cei care au decedat.
Cum se vor putea apăra spitalele de eventuale procese în acest sens? Cum poate fi rezolvată partea juridică a problemei (ar trebui să se dea o lege în acest sens?)
Practica cea mai frecvent întâlnită până acum în contextul COVID-19 este mai degrabă de a furniza seturi de recomandări pentru personalul medical, astfel încât să nu lezeze protecția juridică a medicilor și să nu îi împiedice să ia decizii critice de teama unor eventuale sancțiuni penale. Desigur, pot exista și elemente care să aibă caracter obligatoriu, însă cea mai oportună formă pentru astfel de practici ar trebui să fie stabilită la nivel executiv, în urma consultării sectorului medical.
De altfel, există deja anumite prevederi legale care au implicații directe asupra alocării resurselor medicale. După cum menționa în urmă cu puțin timp Virgil Musta, „legea nu ne permite că o persoană care are șanse minime de supraviețuire și care se află pe ventilație mecanică să fie decuplată. E principiul primul venit, primul servit”.
Acest principiu, însă, este puternic contestat de către numeroși experți în etică medicală.
Cum s-ar putea trece peste eventualele probleme de conștiință ale medicilor sau de invocarea „jurământului lui Hipocrate”? Cum ar fi determinați să aplice acest sistem de reguli medici care ar putea invoca problemele de conștiință?
Presupunând că problemele ar fi legate de deconectarea prematură a anumitor persoane de la aparate pentru a încerca o maximizare a numărului de persoane salvate, acest lucru oricum nu se poate face în prezent în România. Dar dacă ar putea fi făcut, cum menționam și anterior, există mecanisme cum ar fi adoptarea unor criterii unitare sau cedarea puterii decizionale către un comitet de triaj pentru a diminua problemele de conștiință ale cadrelor medicale. În ceea ce privește jurământul lui Hippocrate, din cunoștințele mele, nici versiunea modernă și cu siguranță nici versiunea originală nu ar avea implicații în astfel de decizii.
Alexandru Volacu este conferențiar universitar la Facultatea de Administrație și Afaceri din cadrul Universității din București, cadru didactic asociat la Facultatea de Administrație Publică din cadrul SNSPA și director al Bucharest Center for Political Theory.
5
14
