Ziua de 23 decembrie a marcat o nouă tragedie rutieră la intrarea în Pasajul Piața Unirii din București. Din nou, șoferul unui vehicul cu o înălțime de peste 3.5m – în cazul de față, un autocar cu o înălțime de 3.8m – a decis să intre cu respectivul autovehicul prin Pasajul Unirii, în ciuda faptului că acesta depășea cu 30cm înălțimea maximă autorizată a pasajului. Rezultatul de până acum: un mort, trei spitalizați în stare gravă și douăzeci de alți răniți.
Când analizezi un astfel de caz, este foarte ușor să te oprești la cauzele aparente, de genul “șoferul a ignorat semnul de limitare de înălțime”. Și e facil să pleci după fenta că ar fi vorba strict de neglijența șoferului, pentru că, iată, deja se zvonește că șoferul ar fi condus non-stop 16 ore din Grecia până în București. “Deci era obosit și neatent” am spune. Să fie oare chiar așa de simplu?!
Întâi de toate, pun la îndoială informația că șoferul grec ar fi condus într-adevăr timp de 16 ore și sunt aproape sigur că ea va fi infirmată pe parcursul anchetei. Pe deoparte pentru că este extrem de solicitant să conduci un timp atât de îndelungat, mai ales când este vorba despre un vehicul mare, precum un autocar.
Apoi, pentru că este vorba despre un șofer profesionist, nu de unul amator. Iar șoferii profesioniști, mai ales cei de autocare, atât prin numeroasele controale și re-atestări periodice la care sunt supuși, cât și prin experiența de condus mult mai vastă, înțeleg mult mai bine și iau mult mai în serios riscurile unei astfel de conduite.
Pe deoparte, șoferii profesioniști știu că în acest fel își pun în pericol în primul rând propria viață. Pe de altă parte, sunt conștienți că nu merită ca pentru o singură cursă să-și riște și permisul, și licența de transport, și dreptul de a mai profesa vreodată ca șofer profesionist. Pentru că acesta este genul de risc la care se expune un șofer profesionist, dacă decide să conducă non-stop 16 ore. Iar controlul care poate duce la un astfel de deznodământ poate avea loc în orice țară din UE în următoarele 30 de zile sau chiar mai mult.
Dar, până la proba contrară, să admitem că șoferul era obosit. Este acesta finalul poveștii? Explică asta de ce un om a murit pe 23 decembrie 2022 la intrarea în Pasajul Unirii? Nicidecum!
În cele 3 luni de la finalizarea reabilitării și redeschiderea Pasajul Unirii au avut loc nu mai puțin de șapte astfel de incidente, incluzându-l pe cel din preajma Crăciunului. În toate cele șapte cazuri, un vehicul înalt de peste 3.5m a lovit bariera de gabarit sau a sfârșit prin a fi blocat în pasaj.
Discuția dacă prin reabilitare s-a redus sau nu înălțimea Pasajului Unirii este irelevantă post factum. Ceea ce este important este că astăzi vorbim la Piața Unirii de un pasaj cu gabarit redus, în care autovehiculele înalte continuă să intre, șoferii ignorând semnele de limitare de înălțime.
Ori ceea ce este relevant este că, de fiecare dată, fără excepție, a fost vorba despre șoferi profesioniști, pentru că în general ei sunt singurii care conduc vehicule cu înălțimi mai mari de 3.5m, cât este gabaritul de trecere al Pasajului Unirii. Faptul că nu mai puțin de șapte șoferi profesioniști, din trei țări diferite (România, Turcia și Grecia) au comis aceeași greșeală, în același loc, în decurs de doar trei luni, spune clar că problema nu sunt șoferii. Problema principală este clar alta. Dar care?
Orice proiectant de interfețe de orice fel știe că atunci când un număr mare de utilizatori apasă sistematic același buton greșit, de vină nu sunt utilizatorii, ci interfața, care trebuie regândită. În cazul drumului, interfața sa este formată din structura drumului – orientarea în teren, poziția benzilor, poziția pastilelor de deviere – și din semnalizarea cu marcaje și semne rutiere.
În cazul Pasajului Unirii, faptul cert este că în decurs de trei luni, șapte șoferi profesioniști au ignorat semnul de limitare de înălțime de la intrarea în pasaj. Iar asta înseamnă că problema este legată de structura și semnalizarea drumului. Acesta este un lucru pe care l-a intuit și Primăria Sector 4, care între septembrie și noiembrie a aplicat marcaje suplimentare în zonă. Cu toate acestea, tragedia s-a repetat. De ce?
Nici o astfel de tragedie nu se-ntâmplă dintr-o cauză unică. Întotdeauna, astfel de tragedii sunt rezultatul înlănțuirii nefaste a mai multor cauze. Iar pentru a preveni repetarea tragediilor, trebuie să înțelegi și să rezolvi cât mai multe dintre cauzele fundamentale, nu doar pe cele aparente. Cu alte cuvinte lanțul erorilor nefaste care a dus la tragedie trebuie rupt în cât mai multe puncte.
În cazul investigațiilor accidentelor auto, Poliția Rutieră se mulțumește adesea să se oprească în anchetă la una dintre cauzele clasice: viteza excesivă, neatenția la volan sau oboseala la volan. O cauză simplă și cunoscută este suficientă pentru a închide dosarul accidentului. Din păcate, acest tip de anchetă simplistă face ca problemele fundamentale ale drumurilor să nu fie identificate. Iar asta explică de ce drumurile din țară și din orașe sunt pline de puncte negre, adică de locuri unde se întâmplă frecvent accidente grave și unde de fapt de vină este în primul rând drumul, nu șoferii.
Spre deosebire de investigațiile accidentelor rutiere, investigațiile accidentelor aviatice sau ale celor feroviare nu se opresc doar la cauzele aparente, ci pun întrebări mult dincolo de ele.
Multe tragedii aviatice au adesea între cauze faptul că piloții de avion au înțeles greșit situația în care se află. Iar multe tragedii feroviare au între cauze faptul că mecanicul nu a văzut corect culoarea unui semnal. Dar ancheta nu se oprește niciodată aici, ci întodeauna se pune mai departe întrebarea “Dar de ce nu a văzut?”
Greșeala indusă de factorul uman este o certitudine în orice activitate: nu întodeauna, dar cineva, cândva, va greși. Important este ca în acel moment să nu moară oameni. Iar pentru asta, greșeala trebuie înțeleasă în profunzime și trebuie eliminate cât mai multe din cauzele care au condus acolo. Aceasta trebuie să fie abordarea și-n cazul tragediei de la Pasajul Unirii, înainte să mai moară și alți oameni.
Nu putem porni de la presupunerea absurdă că atât de mulți șoferi profesioniști au văzut semnele de limitare de înălțime și au ales totuși, în mod conștient, să le ignore. Singura concluzie logică este că de fapt cei șapte șoferi profesioniști, inclusiv cel din Grecia, pur și simplu nu au văzut semnele de limitare de înălțime. Întrebarea este deci ce anume din structura și semnalizarea drumului îi pune pe atât de mulți șoferi profesioniști în încurcătură?
Și de aici căutarea răspunsului intră pe teritoriul psihologiei. Pentru că, deși ne place să credem că suntem ființe raționale și obiective, în realitate modul în care gândim și luăm decizii este cel mai adesea irațional, subiectiv și guvernat de puternice mecanisme de prejudecată, numite biasuri cognitive. Iar acest lucru se manifestă cu atât mai pronunțat atunci când suntem nevoiți să luăm decizii rapide în situații neașteptate, așa cum este și cazul atunci când conducem un vehicul.
Atenție, decizie, biasuri cognitive
Mulți trăiesc cu iluzia că noi vedem și auzim în permanență tot ce se-ntâmplă în fața noastră. Nimic mai fals! Cantitatea de informație cu care sunt inundate simțurile noastre în fiecare secundă este uriașă, iar creierului nostru îi este imposibil să proceseze în timp real un asemenea volum de informație.
De aceea, în primul rând atenția noastră este extrem de limitată, iar creierul nostru alege în permanență unde să o concentreze, restul fiind complet ignorat, chiar și când este direct în fața ochilor noștri. Mai mult, până și puținul de informație, pe care creierul nostru alege să o percepem cu atenția noastră limitată, este mult prea mare și nici aceasta nu poate fi procesată integral în timp real. Așa că informația este în realitate pre-procesată. Adică pre-judecată!
Experiența noastră individuală de o viață ne ajută să decidem în fracțiuni de secundă ce anume vedem sau auzim. Așa se face că dintr-o singură umbră putem să tragem într-o fracțiune de secundă concluzia dacă vedem o scară în sus sau în jos, ori dacă ne uităm la un măr sau la poza unui măr.
Par lucruri triviale, numai că nu sunt. Știm asta, între altele, de la puținii oameni care își recapătă vederea, dar cărora, din lipsa experienței, adică a prejudecăților, le este imposibil să spună dacă în fața lor se află o scară sau un drum plat. Ori într-adevăr dacă se uită la un măr sau la poza unui măr.
Vorbim deci de două mecanisme clare ale creierului nostru, ambele subconștiente și permanente: primul este acela prin care creierul alege ce anume percepem și al doilea este acela prin care creierul alege ce înțelegem din ceea ce percepem.
Faptul că aceste două mecanisme există și sunt universale este cert. Ambele mecanisme sunt fascinante, iar înțelegerea și exploatarea lor permite manipularea atenției și a percepției noastre despre lume.
Manipularea poate fi folosită ca amuzament, așa cum fac iluzioniștii. Ajunge ca atenția noastră să fie dirijată unde dorește iluzionistul și atunci pur și simplu nu mai vedem mâna care ascunde bila sub masă, deși totul se petrece sub ochii noștri.
De asemenea, manipularea atenției și biasurile cognitive pot fi folosite în experimente, așa cum e cazul atunci când oamenii de știință (sau nu neapărat) crează și testează iluzii optice. Acestea sunt fascinante mai ales pentru că, chiar și atunci când știi conștient adevărul despre ceea ce ai în fața ochilor, creierul nu se poate opri din a vedea ceea ce a presupus de la bun început. [...]
Scenariul accidentului
iar acum, având toate cele de mai sus în vedere, să revenim la accidentul din 23 decembrie de la Pasajul Unirii.
Așadar, un șofer profesionist conduce un autocar din Grecia până în România, destinația fiind chiar București. Este la finalul unei curse lungi, din care mai are de parcurs doar doi kilometri și jumătate. Se simte în siguranță, pentru că este deja în oraș, deci atenția lui este la cel mai scăzut nivel din întreg parcursul.
Autocarul a intrat în București cel mai probabil pe DN5, ceea ce înseamnă că de peste 60 km, începând de la Giurgiu și până în intersecția de dinainte Pasajului Unirii, a circulat exclusiv pe un drum cu două sau chiar trei benzi pe sens, permanent pe drumul principal cu direcția înainte. Pe GPS prin România a urmărit permanent DN5, pe care încă se află, pentru că DN5 are traseul fix pe Bulevardul Cantemir și se termină abia Kilometrul Zero la Sfântu Gheorghe. Acesta este modelul lui mental, creat subconștient și consolidat în ultimile două ore de parcurs: “mers înainte, pe DN5, pe banda întâi”.
Aici sunt două detalii foarte importante, greu de înțeles din perspectiva României, unde marcajele rutiere din intersecții sunt absolut haotice și unde orașele au structuri de drumuri atipice, cu bulevarde centrale neobișnuit de largi.
Primul detaliu este că în întreg occidentul marcajele rutiere au continuitate pe drumul principal, inclusiv prin intersecții. Dacă tot ceea ce vrei să faci este să mergi înainte pe drumul principal este suficient să rămâi pe banda unu și să conduci înainte. Banda unu nu devine brusc bandă de dreapta sau de stânga, ci păstrează direcția înainte pe drumul principal. Eventualele viraje se fac pe benzi care se ramifică din banda unu sau din banda doi. Apoi, în toate intersecțiile numărul benzilor de intrare este strict egal cu numărul benzilor de la ieșire. Benzile nu sunt nici mai multe și nici mai puține imediate după intersecție, pentru că intersecția în sine este un context de confuzie, care nu e cazul să fie amplificată de marcaje ilogice.
Situația este total diferită în intersecția dintre Bulevardul Cantemir și Bulevardul Mărășești, cea care precede Pasajul Unirii și unde se intră în intersecție pe 3 benzi înainte (banda 4 este exclusiv de viraj semaforizat la stânga), dar se iese pe patru benzi înainte. În mod concret banda 1 de dinainte de intersecție devine banda 1/2 după intersecție, fără nici un marcaj clar de ghidaj.
Al doilea detaliu important este că în orașele occidentale, numărul benzilor pe străzi și viteza de circulație scad dinspre periferie spre centru. Te apropii de oraș pe o autostradă cu 2-3 benzi pe sens, la viteza de 120-130 km/h. Apoi intri pe drumul expres de legătură cu autostrada, care are 2 benzi pe sens la viteza de 80-100 km/h. În cele din urmă intri în oraș, unde ai parte de o șosea cu două benzi pe sens și viteză de 60km/h, dar asta cel mult în zona de periferie. Pentru că apoi, pe măsură ce te apropii de centrul orașului, străzile se îngustează la o doar o bandă pe sens sau chiar la o singură bandă cu totul, cu limită de viteză de 20-30km/h.
Acesta este un model mental care se potrivește perfect cu majoritatea covârșitoare a orașelor din Europa. Nu însă și cu Bucureștiul, unde numărul benzilor de pe străzi și viteza de circulație cresc (!!) pe măsură ce te apropii de centru. Așa este și cazul nebuniei totale denumită Bulevardul Cantemir, cu ale sale 4 benzi pe sens, cu limită legală de viteză de 50km/h, la doar 1km de Sfântu Gheorghe, centrul absolut al orașului. Este o structură complet atipică, în care orașul defect este Bucureștiul.
Ambele detalii pot pune ușor în dificultate un șofer care nu are de-a face zilnic cu traficul din Capitala României. În sine, niciuna dintre aceste confuzii nu este gravă ori insurmontabilă, mai ales pentru un șofer profesionist. Problema este că, odată ce semaforul se pune verde la intersecția cu Bulevardul Mărășești, un vehicul parcurge cei 250m dintre intersecție și intrarea în Pasajul Unirii în doar 15-20 de secunde, timp în care șoferul trebuie să clarifice toate aceste contradicții față de ceea ce se aștepta să întâlnească simultan cu faptul că trebuie să conducă autocarul, să fie atent la trafic și să fie atent la navigație. Iar asta este o situație tipică de supra-încărcare a mecanismelor de decizie din creierul șoferului, care crează o situație de mare risc.
Așa cum se vede din filmările disponibile, după intersecția cu Bulevardul Mărășești, autocarul grecesc circulă pe banda doi, perfect conform cu faptul ca a intrat în intersecție pe banda unu, care însă după intersecție s-a transformat neașteptat în două benzi.
În același timp șoferul observă că întreg traficul principal de pe drum converge pe benzile 3-4, semn că acela este drumul principal. Simultan, GPS-ul indică DN5 ca fiind drumul prin pasaj. Modelul mental al șoferului este acela de a circula pe banda unu pe sensul înainte pe DN5, iar până în acest moment nimic nu l-a contrazis. Nici măcar un singur semn de limitare a înălțimii, pentru că primul este abia la 50m înainte de limitatorul fizic, adică mult mai în față! Așa că șoferul de autocar, în mijlocul confuziei dată de structura drumului și direcția traficului, decide că trebuie să se înscrie și el pe banda trei. Așa că semnalizează și începe manevra de schimbare de bandă.
Suntem la mai puțin de 10 secunde înainte de impact. În acest moment șoferul nu se uită doar înainte, ci alternativ între oglinda retrovizoare și înainte, atenția lui principală fiind concentrată pe asigurarea la schimbarea benzii, așa cum este firesc pentru orice șofer profesionist de vehicul mare. Nu are nici un motiv să fie concentrat pe mersul înainte, pentru că nimic nu i-a sugerat până acum că ar avea în față vreun obstacol, iar modelul lui mental îi spune că mersul înainte este corect și sigur. În același timp, marcajul cu linie întreruptă între benzile doi și trei, pe care tocmai îl traversează, îi spune că efectuează o manevră perfect legală.
Primul marcaj de limitare de înălțime este la doar 50m înaintea limitatorul fizic de înălțime. Trecerea șoferului de autocar peste marcaj durează puțin peste o secundă și, în primul rând, este foarte probabil ca marcajul să nu fi intrat în niciun moment în câmpul vizual al șoferului. Aceasta tocmai pentru că el era la finalul manevrei de încadrare pe banda trei, care-i concentrase atenția pe asigurarea în oglinda retrovizoare. Dacă fix în secunda în care trebuia să observe marcajul de limitare se uita în oglinda retrovizoare, nu avea nici o șansă să vadă marcajul. Citeste continuarea articolului si comenteaza pe Contributors.ro
6
21
