Romania se afla pe ultimul loc in Uniunea Europeana in ceea ce priveste cheltuielile cu sanatatea ca pondere in Produsul Intern Brut; nici la alocarea banilor in interiorul sistemului nu stam mai bine, rezultate aratand ca Bulgaria ne depaseste si la acest capitol. Concluziile fac parte din raportul "Criza si reforma in sistemul de sanatate", elaborat de Societatea Academica din Romania (SAR), care arata ca stam prost in ceea ce priveste resursele umane si materiale, iar sistemul de sanatate din Romania favorizeaza tratamentul in spital.

Cheltuieli cu sanatatea

Foto: SAR

Daca luam in calcul toate cheltuielile asociate sanatatii in sensul cel mai larg, in 2007 Romania a cheltuit cu sanatatea doar 4.7% din PIB. Datele comparative arata ca, desi cheltuielile cu sanatatea in perioada 2003-2008 au crescut in Romania mai repede decat in alte tari din UE, ele nu au urmat dinamica exploziva a PIB in aceeasi perioada, se arata in raportul SAR. Asa se explica faptul ca, in anii de boom economic, ponderea cheltuielilor cu sanatatea in PIB chiar a scazut de la 5.2% in 2000 la 4.7% in 2007, in timp ce, in majoritatea tarilor din Uniunea Europeana, ponderea cheltuielilor cu sanatatea in PIB a crescut in acelasi interval

Problemele sistemului de sanatate:

1. Finantarea sanatatii se face intr-o masura disproportionat de mare de la bugetul public, ceea ce limiteaza drastic posibilitatea cresterii finantarii in acest sector.

La nivelul celorlalte tari din Uniunea Europeana, participarea sectorului privat la cofinantarea cheltuielilor de sanatate se situeaza la un nivel mult mai ridicat decat in Romania (26% vs 18% in 2008). Ca urmare, cresterea finantarii cheltuielilor de sanatate ar trebui sa se bazeze intr-o mai mare masura pe cresterea contributiei sectorului privat, lucru care ar duce si la rezolvarea (partiala) a problemelor structurale existente in sectorul public de sanatate din Romania, sustine Societatea Academica din Romania.

Surse de finantare

Foto: SAR

Autorii studiului sustin ca introducerea legii coplatii va creste participarea populatiei la finantarea cheltuielilor cu sanatatea si va contribui la o diminuare a decalajului existent intre veniturile si cheltuielile sistemului public de sanatate. Insa, a doua sursa potentiala de fonduri - sistemul privat de asigurari - "este actualmente insuficient exploatat, iar in anumite privinte chiar descurajat sa participe".

2. Ca resurse materiale si umane, stam prost: desi numarul de medici a crescut usor in ultimii ani, raportat la populatie, ramane mult in urma tarilor dezvoltate, iar dotarea cu echipamente continua sa fie "primitiva".

Resursele umane in sistemul sanitar romanesc au avut o evolutie usor pozitiva, in linie cu tendintele europene. Numarul de medici a crescut uniform de la 43.237 in anul 2000 la 47.617 in anul 2008. Raportat la necesarul de personal medical specializat, Romania inregistreaza in continuare un deficit important.

Numarul de medici la 100.000 locuitori a inregistrat o medie de 222 medici in anul 2008, situandu-se cu aproape 40% sub media europeana. Acelasi nivel redus in termeni comparativi se inregistreaza si in situatia privind numarul farmacistilor sau a medicilor dentisti raportat la 100.000 locuitori.

La fel, dotarea cu echipamente de inalta tehnologie in Romania, care asigura calitatea diagnosticului si a interventiilor medicale, se situeaza de asemenea la un nivel modest, in urma tuturor statelor din Uniunea Europeana. Spre exemplu, in anul 2008 in Romania existau 0.4 echipamente de inalta tehnologie la 100.000 de locuitori, comparativ cu 3 echipamente in Austria sau 1.1 in Polonia.

Dinamica achizitiilor de echipamente in Romania este totusi accelerata, numarul mediu de echipamente dublandu-se la fiecare 4 ani in perioada 2000-2008. Avansul tehnologic in serviciile de sanatate creeaza potentialul pentru noi metode de tratament si diagnostic insa in acelasi timp modifica preturile relative in sectorul de sanatate cu impact asupra cresterii costurilor.

3. Debutul crizei economice si financiare a determinat in anul 2009 o diminuare a veniturilor publice din sanatate cu 3,4%, in conditiile in care necesarul de finantare al sectorului de sanatate a fost in crestere, odata cu suplimentarea listelor si eliminarea plafoanelor la medicamentele compensate.

Inversarea a venit dupa ce in perioada 2005-2008 veniturile din sectorul public de sanatate crescusera cu un ritm nominal mediu anual de 23%, inregistrand o dinamica usor mai alerta comparativ cu cea veniturilor publice totale de 21%. Aceasta situatie a generat o crestere a termenelor de plata a datoriilor CNAS catre furnizorii de medicamente compensate si acumularea de plati restante. In plus, decontarea platilor restante catre sectorul privat a determinat in mod exceptional alocarea directa in anul 2010 a unor sume semnificative de la bugetul de stat catre Fondul National Unic de Asigurari Sociale de Sanatate (FNUASS).

4. Alocarea responsabilitatilor de finantare din surse publice a sanatatii nu este foarte clara, existand adesea mai multe surse de finantare pentru aceeasi actiune sau program de sanatate.

Asemenea suprapuneri sunt rezultatul experientei finantarilor istorice insuficiente si a planificarii bugetare imprecise, astfel ca orice sursa potentiala de fonduri este mentionata in speranta ca nevoile de cheltuieli vor fi acoperite pana la urma. Din punct de vedere al eficientei in alocare, aceasta practica este paguboasa deoarece permite oricarui actor responsabil sa se eschiveze invocand raspunderea altora, potrivit SAR.

5. Pe langa faptul ca banii pentru sanatate sunt putini, alocarea pe prioritati este proasta

O analiza comparativa a modului de alocare a cheltuielilor de sanatate arata o pondere mica a serviciilor de tratament si reabilitare, dar si o pondere prea mare a serviciilor medicale de tratament cu internare, in defavoarea tratamentului in ambulatoriu si medicinii primare.

Sistemul actual favorizeaza tratamentul in spital: numarul de internari la 100 cazuri tratate este de 24 in Romania, prin comparatie cu doar 17 in EU-15 si 20,7 in statele aderate in 2004 (date din 2007, Banca Mondiala 2009). Drept urmare, cca. 46% din cheltuielile FNUASS (in 2007) au fost alocate pentru tratament spitalicesc, fata de doar 40% in tarile OCDE, in timp ce cheltuiala cu medicina primara a ramas scazuta, de doar 5,8% in 2007.

In acest context, dezvoltarea si reformarea sectorului de sanatate in Romania va insemna si o restructurare a cheltuielilor de sanatate, astfel incat resursele sa fie mai mult orientate spre asistenta medicala ambulatorie si ingrijire medicala sau programe de preventie si canalizate intr-o proportie mai redusa catre cheltuieli cu medicamente sau spitale, potrivit autorilor studiului.

Una dintre explicatiile standard si pentru inechitatea de acces o reprezinta finantarea necorespunzatoare a medicinii primare, lucru care face ca pacientul din mediul rural sa ajunga tarziu la medic, necesitand tratament mai scump, iar calitatea slaba a dotarii medicului de familie la tara face ca pacientul din rural sa fie trimis la spital si sa necesite spitalizare inclusiv ca serviciu hotelier (o analiza simpla durand 3 zile, internare, analiza, asteptat rezultate).

Intarirea asistentei primare si constructia de stimulente adecvate pentru tratamentul efectiv la nivelul medicului de familie (de pilda, plata intr-o masura mai mare dupa tratament decat dupa numar de persoane inscrise) ar contribui la o mai mare echitate si eficienta a sistemelor de sanatate. Pentru ca medicina primara ramane subdezvoltata, pacientii prefera sa apeleze la asistenta medicala de urgenta. Doar un sfert din pacientii tratati la urgente sunt realmente urgente (Health in Transition, 2008).

6. Sistemul romanesc esueaza in a oferi servicii medicale de calitate categoriilor celor mai defavorizate.

Asta in conditiile in care sistemele bazate pe solidaritate si echitate au ca obiectiv tocmai accesul tuturor la pachetul de servicii medicale. Din datele furnizate de anchetele bugetelor de familie, accesul la servicii medicale in Romania s-a ameliorat in ultimii ani, insa ramane neuniform. Astfel, daca in 1996 cca. 40% din populatie nu a solicitat asistenta medicala la nevoie (boala / accidente / dizabilitati), proportia a scazut la sub 30% in 2008.

Cu toate acestea, accesul nu s-a imbunatatit uniform pentru toate categoriile de venit: doar jumatate din populatia din categoria cea mai saraca are acces la servicii medicale, cam tot atat cat in 1996, in timp ce accesul categoriei celei mai bogate a crescut de la 65% la peste 80%. Aceleasi disparitati se constata si intre mediul urban si cel rural, iar accesul la servicii medicale este mult mai prost decat media UE (Banca Mondiala, 2009).

Solutiile propuse de Societatea Academica din Romania

Sistemul de asigurari de sanatate are nevoie de reforme atat in privinta veniturilor, cat si a cheltuielilor, iar in plus fata de acestea trebuie finalizate reformele institutionale deja incepute. Este important ca ministerul si CNAS sa se concentreze pe un set limitat cu rezultate rapide si cuantificabile, care ar putea avea efect de multiplicare in sistem, sustine SAR.

Reducerea deficitului structural de resurse din sistemul de sanatate presupune, pe de-o parte, o crestere a incasarilor in sistem, care se poate realiza prin:

• A. Introducerea coplatii pentru serviciile medicale la utilizator (care este simultan si un instrument de rationalizare a volumului de servicii prestate);
• B. Imbunatatirea gradului de colectare si reducerea muncii nedeclarate; eforturi s-au facut in aceasta directie, insa destul de necoordonat si fara o strategie explicata pe larg populatiei, pentru a mari acceptabilitatea unor eforturi de colectare fatalmente impopulare;
• C. Cresterea cotelor de taxare sau o extindere a bazei de impozitare, catre categorii actualmente exceptate.
  

SAR sustine ca largirea bazei de impozitare prin promovarea unor masuri de taxare mai cuprinzatoare pentru anumite categorii sociale care beneficiaza intr-o masura mai ridicata de serviciile sistemului public de sanatate poate reprezenta o solutie sustenabila de majorare a veniturilor FNUASS.

In acest context, au fost evaluate trei scenarii de largire a bazei de impozitare in cazul veniturilor din pensii:

• Scenariul extins: diminuarea deducerii la plata impozitului pe venit si a contributiilor la asigurarile de sociale pentru veniturile din pensii de la 1000 la 740 lei si aplicarea procentului de contributie la asigurarile de sanatate asupra intregului venit;
• Scenariul progresiv: introducerea unor deduceri diferentiate in functie de nivelul veniturilor obtinute din pensii.
• Scenariul extrem: eliminarea deducerii la plata impozitului pe venit si a contributiilor la asigurarile sociale pentru veniturile din pensii.

Scenarii de largire a bazei de impozitare

Foto: SAR

"Este incurajator faptul ca guvernul pare sa fi optat pentru o varianta apropiata scenariului extins, astfel incat impactul economic asupra pensionarilor sa fie cat mai redus, in conditiile maximizarii veniturilor din sistemul public de sanatate. Insa ramane cale lunga de parcurs de la anuntarea intentiei pana la punerea masurii in practica", se arata in raport.

Propuneri de rationalizare a cheltuielilor si reforma institutionala

• Introducerea de plafoane orientative de prescriere a medicamentelor pentru medicii de familie si specialisti;
• Finalizarea urgenta a Sistemului Informatic Unic Integrat (SIUI) si a cardului de asigurat;
• Revizuirea pachetului de servicii medicale de baza pentru a le elimina pe cele neesentiale;
• Corelarea valorilor contractate cu furnizorii de servicii medicale cu calitatea serviciilor furnizate de acestia in anii anteriori;
• Aprobarea ghidurilor terapeutice si a protocoalelor de transfer si internare a persoanelor care se prezinta la spital;
• Revizuirea tarifelor in sistem DRG in pentru corelarea cu costurile reale ale serviciilor si descurajarea internarilor nejustificate, precum si pentru mai buna adaptare la cazuistica romaneasca;
• Rationalizarea structurii de cheltuieli a spitalelor si inchiderea spitalelor neviabile din punct de vedere financiar si neesentiale din punct de vedere medical;
• Sporirea finantarii pentru serviciile de asistenta medicala in ambulatoriu;
• Reducerea perioadelor de decontare a contravalorii medicamentelor compensate eliberate, inclusiv in cadrul programelor nationale de sanatate;
• Revizuirea modalitatii de aplicare a taxei pe cifra de afaceri a producatorilor de medicamente din comercializarea medicamentelor compensate (asa numita clawback), prin aplicarea sa la o baza reala - anume la valoarea produselor efectiv decontate de FNUASS;
• Stabilirea unui plan de achitare a platilor restante ale FNUASS de la sfarsitul anului 2010, cu alocatii bugetare separate fata de achitarea datoriilor curente;
• Infiintarea unui registru national al facturilor emise de furnizorii de servicii si medicamente si acceptate de casele de asigurari.

Vezi atasat raportul "Criza si reforma in sistemul de sanatate", elaborat de Societatea Academica din Romania (SAR)