asigurari de sanatate // In paralel cu inchiderea spitalelor va fi reformat si sistemul de asigurari de sanatate? De cind va intra in vigoare coplata si care va fi ponderea in costul serviciilor medicale?

r // In acest moment de profunda criza, orice fel de modificare legislativa poate fi etichetata ca reforma. De exemplu: inchiderea a 150 de spitale mici este un gest de adevarata reforma, in conditii normale. In contextul actual este doar un gest de disperare care nu va rezolva mare lucru. Inchiderea spitalelor mici nu are, in fapt, nici un fel de influenta directa asupra sistemului de asigurari de sanatate, cu exceptia opririi unor cheltuieli nejustificate prin perspectiva calitatii actului medical. Ceea ce este foarte dificil de pus in practica este convingerea locuitorilor din zonele limitrofe spitalelor mici ca aceste unitati sanitare nu isi gasesc utilitatea. Pentru locuitorul de la tara, spitalul orasenesc sau comunal este foarte util asa cum este el. Are acces la un medic pe care il cunoaste toata lumea si, in general, este multumit de prestatia pe care acesta o ofera. Din punct de vedere al standardelor minimale pe care aceste spitale trebuie sa le indeplineasca, masura inchiderii lor este una absolut justificata. Ar fi benefic ca aceasta amputatie dureroasa sa fie insotita si de corectari de esenta a sistemului de asigurari. Astfel, tarifele oferite spitalelor trebuie radical schimbate si apropiate de costurile reale. Abia in acel moment va aparea o competitie intre serviciile publice si cele private, in beneficiul pacientilor. O astfel de schimbare insa necesita o abordare radical diferita a asigurarilor decat cea din momentul de fata.

Referitor la coplata // Populatia bolnava, de oriunde, isi doreste acelasi lucru: vindecarea bolii sau imbunatatirea starii de sanatate cu cele mai mici costuri sau chiar gratuit. Din acest punct de vedere, nimeni nu se va bucura de introducerea coplatilor, respectiv de introducerea unor cheltuieli suplimentare contributiilor la asigurarile de sanatate platite in prezent. Totusi coplatile sunt necesare si chiar inevitabile, daca luam in calcul alternativa reprezentata de cresterea contributiei la FAS. Atat pacientii cat, mai ales, guvernantii, trebuie sa inteleaga aparentul paradox din sanatate: cu cat dai mai multi bani cu atat este nevoie sa dai si mai multi. Mai multi bani inseamna mai multe medicamente si tehnologie mai buna. Rezultatul este salvarea si prelungirea vietii unor bolnavi cronici, care vor avea nevoie pentru o perioada mai lunga de timp de tratamente costisitoare. Drept urmare, in fiecare an, in absenta cresterii productivitatii si a PIB-ului, ar trebui sa crestem contributia la asigurari. Guvernul nostru (guvernele noastre) a decis ca o cheltuiala de 3,5% din PIB este tot ceea ce ne putem permite. Fiind saraci, in fiecare an suntem nevoiti sa taiem ceva din ingrijirile anului precedent. Aici intervine coplata ca solutie. Declari un prag minim al ingrijirilor suficient pentru a asigura o stare de sanatate minimala si, pentru acoperirea restului de cheltuieli, soliciti bolnavului sa suporte diferenta. In fiecare an va trebui sa se ia o decizie politica referitoare la cresterea alocarii resurselor de la buget sau a cresterii coplatilor. In absenta coplatii, la nivel global, putem vizualiza consecinta tratarii complete a unor pacienti: lipsirea de tratament a altora in momentul in care bugetul se va fi epuizat. Coplata este nedorita, in mod absolut paradoxal, si de o parte a personalului medical pentru ca reprezinta o stavila birocratica in calea fraudarii sistemului de asigurari.

Sistemul de coplata - continuare // Astfel, daca astazi unii manageri de spitale sau chiar medici din cabinete sunt nevoiti sa raporteze in fals servicii inexistente pentru a se apropia de nevoile financiare ale unitatii sanitare sau cabinetului, dupa introducerea coplatii acest lucru nu mai este posibil, pentru ca raportarea falsa va trebui sa fie insotita si de chitanta aferenta contributiei pacientului. Daca ar fi sa ma rezum la doua aspecte negative ale coplatii, as aminti faptul ca reprezinta un impozit nedrept, luat numai de la pacientii bolnavi si faptul ca nu aduce nici un beneficiu la realizarea controlului, cata vreme nimeni nu vrea sa faca control. Ori astazi nimeni nu vrea sa faca un minim control.

rezidentiat // Ce se va intampla cu un rezident care a obtinut un post in urma examenului de rezidentiat si al carui spital va fi inchis? Pierderea postului nu ar fi o procedura corectă.

rezidentiat // Nu am nici un dubiu ca postul lui va fi mutat laolalta cu intregul spital. Extind intrebarea dvs. la corectitudinea mutarii fortate a personalului medical din spitalul ce va fi inchis in cel mai apropiat spital care va ramane in functiune. Am convingerea ca pentru multi acest lucru va reprezenta o adevarata trauma. Foarte probabil ca au deja locuinta in localitatea respectiva. Totusi, nu poti sa mentii in functiune o structura neviabila doar pentru ca trebuie sa asiguri salariile la 20 - 30 de persoane angajate in spital. Este exact ceea ce se intampla in prezent cu bugetul spitalului mic ducandu-se in proportie de 90 - 95% pe salarii!

reforma // Citez din reformatorul medicinii romanesti: "Nu mai putem continua cu 200 de spitale in care nici nu te poti face bine. Din 400 de spitale, 200 trebuie sa fie inchise. ... Practic mor oameni cu zile daca e o boala mai complicata putin." Ce simte un doctor care lucreaza in spital cand seful statului se exprima asa? Daca cand sunt spitale, se moare cu zile, cum se moare daca reducem numarul spitalelor? Cum se evolueaza sansa de supravietuire in cazul unor urgente medicale cand scade numarul spitalelor?

reforma // Presedintele statului isi va fi atras o sumedenie de critici pentru ceea ce a spus sau a dispus in aceste zile. Cu foarte multe dintre acestea eu, ca cetatean, nu sunt de acord. In ceea ce priveste afirmatiile legate de cele 200 de spitale, sunt intru totul de acord. Ne-am permite luxul de a le tine in viata daca ar fi dotate corespunzator, daca am avea macar cate un farmacist si doi anestezisti in fiecare spital, si nu avem, daca sistemul de asigurari ar permite ca aceste spitale sa aiba bani si pentru altceva decat pentru salarii, ca de exemplu pentru medicamente. Mai mult, dupa descentralizare autoritatile locale ar trebui sa aiba resursele financiare sa le tina in viata, iar multe dintre primarii sunt deja in faliment. Romania se confrunta deja cu o adevarata lipsa de personal medical, in special datorita salariilor inadecvate. Disiparea acestei resurse ineficiente este un lux pe care nu ni-l mai putem permite. Cred insa ca, daca nu se va face o schimbare imediata a modului de plata a serviciilor medicale si a salariilor din spitale, sacrificarea unitatilor sanitare mici nu va aduce nici un beneficiu. In ceea ce priveste urgentele medicale, spitalele mici sunt mai degraba vatamatoare decat vindecatoare. Daca intr-un spital ai un medic internist, un pediatru, doi chirurgi, un medic de laborator, iar garda mai este completata cu doi-trei medici de familie, atunci cand faci un infarct familia de va duce "de urgenta" la un spital al carui sef de garda este medicul de laborator si care nu are nici un fel de dotare minimala pentru a-ti salva viata. Timpul pierdut pe drumul spre spital si eventual internarea poate fi ratarea sansei de a supravietui. Localnicii protesteaza rareori in astfel de situatii, considerand ca decesul era inevitabil, de vreme ce s-a produs la spital. Realitatea este adesea alta.

Si oamenii unde merg? // Multi oameni, chiar si saraci, in situatii de criza si lipsa de solutii au apelat la clinicile particulare, unde o singura consultatie costa foarte mult. Dar nu stai la cozi, aceeasi medici (care vin din spitalele de stat) sunt mult mai amabili in timpul consultatiei. In acest conditii, daca injumatatim numarul de spitale, care si asa sunt aglomerate, unde va mai merge populatia? Nu se incurajeaza cumva tot sistemul privat? Adica, pe principiul, "decat sa mor, mai bine ma imprumut si ma duc la privat si dupa aia vad eu cum o scot la capat"...am auzit de cateva ori afirmatii de acest gen.

raspuns // Asa cum cred ca s-a inteles, nu cred ca inchiderea spitalelor mici este suficienta pentru cresterea calitatii ingrijirilor medicale din celelalte spitale. Este doar o mica economie, insuficienta si inutila, daca nu se va face o schimbare de esenta a modului de functionare a spitalului public. Realocarea sumelor cheltuite cu spitalele mici va produce un efect egal cu zero in cele care vor ramane, pentru ca, pe de-o parte vor trebui sa preia intreg personalul, de care de altfel au nevoie (si sa nu uitam ca bugetul spitalului mic era grevat in aproape in totalitate de salarii), pe de alta parte aceste spitale "mari" vor putea rupe o suplimentare de aproximativ 2%, in conditiile in care datoriile actuale depasesc cu 2-300% bugetul stabilit la inceputul anului!!!! Aceasta masura nu are nici un fel de legatura cu sprijinirea sistemului privat. Cine are bani astazi opteaza pentru un serviciu privat, cine nu, nu.

Putin si bun sau putin si prost?? // Daca se inchid 200 de spitale, chipurile pentru a supravietui celelalte, spitalele ramase vor fi imbunatatite? se vor pompa in ele personalul si fondurile economisite astfel incat ele sa devina performante? Sau vor fi la fel de proaste ca si cele inchise, dar mai face guvernul o economie?

raspuns // In mare, am raspuns anterior la intrebarea dvs. In anul 2004, in calitate de director al Departamentului de sanatate al PNL-ului, am avut ocazia sa imi impun multe din idei in programul de guvernare al Aliantei DA. Multe din aceste idei le consider de actualitate si astazi, chiar daca nu au fost puse in practica. Astfel, cred ca Romania are nevoie de cel putin 10 spitale zonale ultradotate si parte a unui sistem de preluare a urgentelor integrat. Acest sistem ar trebui sa preia orice om a carui viata este amenintata de boala in mod acut. Romania isi permite aceasta cheltuiala si ar putea oferi acest minim serviciu, ca parte a pachetului minim garantat. Asta presupune ca fiecare spital zonal sa deserveasca trei-patru judete, sa aiba specialisti platiti adecvat, in toate domeniile de urgenta, dotarea si medicamentele necesare si sa fie "curatate" de servicii destinate pacientilor cronici. SMURD-ul, dotat si in prezent cu autospeciale si cu macar un elicopter pe spital, este deja un sistem functional. Ceea ce mai trebuie facut este redefinirea rolului si functiilor celorlalte spitale.

??? // Spitalele vor fi renovate? Daca da, in cat timp vor fi redeschise? Iar daca nu ne facem griji pentru medicii care raman pe dinafara, de bolnavi ce sa mai zicem.. Vor fi repartizati in alte spitale? Si dupa ce criterii s-ar face repartizarea? Se vor "cantari" afectiunile? :|

raspuns // Inchiderea spitalelor mici nu trebuie privita ca o daramare a unitatii sanitare respective. Ele vor fi transformate in mod normal in alt tip de unitati sanitare: spital pentru bolnavii care nu mai reprezinta urgente din spitalele mari, care isi pot astfel decongestiona paturile, camine-spital si chiar, de ce nu, unitati sanitare private. Intr-o prima etapa, acest lucru este foarte improbabil, insa nu trebuie exclus. Daca Ministerul Sanatatii va sti cum sa dea prioritate privatizarii infrastructurii pe care nu o mai poate sustine financiar nu este exclus sa se gaseasca investitori in acest domeniu. Personal insa am rezerve asupra capacitatii guvernului de a face o prioritate din privatizarea in sanatate. Un astfel de proiect presupune o vointa politica si o competenta manageriala specifica de care actuala guvernare sau nu dispune sau isi tine extrem de bine ascunsi specialistii. Repartizarea bolnavilor este o ipoteza care nu are legatura cu modul actual de functionare a sistemului de asigurari de sanatate, de vreme ce orice pacient se poate interna in orice spital doreste (cel putin strict legal). Supraaglomerarea reala a spitalelor isi are originea in proasta configurare a sistemului de asigurari care nu valorifica competenta medicilor din ambulator si nu ii stimuleaza pentru a trata afectiuni care nicaieri in lume, cu exceptia Romaniei, nu se trateaza in spital. Pe de alta parte, cat timp tarifele impuse de Casa vor fi de zece ori mai mici decat costurile reale, managerii de spital nu vor avea decat solutia internarii a 9 din 10 pacienti, doar pentru a rotunji bugetul spitalului.

De ce nu le vindeti, mai bine?! // Ma framanta de mai multa vreme o intrebare, legata de sistemul sanitar public: de ce nu se privatizeaza, partial? In loc sa le inchideti si sa diminuati dramatic asistenta medicala, si asa in mare suferinta, ati putea da ocazia unor investitori privati sa creeze niste spitale bine utilate, cu medici profesionisti si bine platiti, pentru pacientii cu posibilitati materiale mai ridicate. As aduce si un argument de ordin istoric si reparatoriu: in 1949, daca nu ma insel, peste 100 de spitale private au fost nationalizate abuziv, de statul comunist! Este un aspect mai putin cunoscut, care da marturie despre amploarea sistemului sanitar privat din perioada regalitatii. Multumesc anticipat pentru raspuns.

raspuns // Draga Lucian, eu sunt cetatean simplu, la fel ca si tine, asa ca nu pot inchide nimic. Mi-am exprimat mai sus opinia ca este posibil ca unele din aceste spitale sa isi gaseasca investitori. Acest lucru nu este facil din diverse motive: lipsa personalului medical (lipseste si in prezent), lipsa unor "clienti" capabili sa cumpere servicii medicale private in zona etc. Singurul lucru de pret il reprezinta terenul si cladirea propriu-zisa, organizata adecvat unei unitati sanitare. Oferirea acesteia in parteneriat public-privat ar putea aduce, ipotetic, investitori, spre exemplu in domeniul ingrijirii persoanelor varstnice. Acest tip de unitate sanitara ar putea prezenta interes chiar si pentru persoane din alte tari decat din Romania. Pentru aceasta, insa, trebuie ca, in primul rand, administratia locala sa vada interesul pe termen lung al comunitatii si nu interesul material individual imediat, guvernul sa manifeste deschidere pentru astfel de parteneriate, infrastructura exterioara spitalului sa fie cat de cat adecvata transportului si, mai ales, sa existe un spital capabil sa ingrijeasca urgentele la o distanta rezonabila. Dupa cum vezi, sunt multe, poate prea multe conditii pentru privatizarea imediata a acestor spitale. Nu trebuie sa confundam spitalele nationalizate (aflate in orase mari, mijlocii) cu spitalele orasenesti si comunale vizate in prezent de inchidere. Daca guvernul nu va avea o viziune coerenta, pe termen mediu, legat de aceste cladiri, aflate si in prezent in proprietatea comunitatii locale, este foarte posibil ca, in viitor, sa dispara posibilitatea reinfiintarii unei unitati medicale in zonele respective. Scenariul cel mai negru este transformarea acestora in centre medico-sociale, fara a le asigura si finantarea adecvata, lasand pe umerii comunitatii locale intretinerea si minima functionare a acestora. Sper din toata inima ca acest scenariu sa fie infirmat de realitate.

spitale private // Care este costul administrarii unui spital? Acesta masura nu este cumva menita sa suplimenteze numarul de unitati spitalicesti private, implicit sa imbogateasca companiile de profil?

raspuns // Cei care cred ca un spital privat este imediat viabil si rentabil se inseala datorita lipsei de cunostinte in domeniu. O unitate sanitara cu numar relativ mic de paturi (100) are nevoie de sume care depasesc cu mult 10 milioane de euro pentru o minima functionare la standarde care sa permita acreditarea. Culmea e ca aceasta suma reprezinta hopul cel mai mic. Cheltuiala cea mai greu de suportat este legata de personalul medical ultracalificat. Un spital privat care nu are o ocupare de minim 60% a paturilor n-ar putea supravietui nici macar sase luni. Pentru a avea spitale private ar fi necesara o crestere a tarifelor impuse de Casa Nationala de Asigurari, care sa se apropie de costurile reale, inclusiv cele legate de amortizarea aparaturii si cladirilor. Abia in aceste conditii ar fi posibil ca un spital privat sa intre in concurenta reala si benefica cu un spital public. Astfel am avea o insanatosire rapida a modului de functionare a sistemului de sanatate. O astfel de reforma cred ca depaseste puterile actualului guvern, precum si a celor viitoare. Schimbari de esenta se vor face doar atunci cand populatia va ajunge sa inteleaga drepturile pe care le are si va sti cum sa si le clameze. Pana atunci este mai simplu sa directionezi banii catre domenii care aduc clientelei politice beneficii imediate si, implicit, clasei politice. Cand oamenii cer drumuri, politicienii promit drumuri, cand cer poduri, li se promit poduri. Cand vor cere sanatate li se va da sanatate.

administratia locala // Pentru a se lua o asemenea masura este nevoie si de aprobarea administratiei locale?

raspuns // Din pacate nu. Administratia locala este proprietara cladirii si a terenului, nu si a unitatii sanitare, a carei administrare depinde inca de Ministerul Sanatatii. Anuntata descentralizare vizeaza trecerea si a administrarii catre consiliile judetene si primarii. Chiar daca acest lucru s-ar fi intamplat deja, inchiderea spitalelor este o problema tehnica. Astfel, CNAS contracteaza, conform legii, numai cu furnizori de servicii acreditati. Spitalele mici sunt neacreditabile dintr-o multitudine de privinte. Pentru a fi mai explicit, nu poti avea un spital fara farmacie si farmacie fara farmacist, asa cum nu poti avea un spital fara medici. Majoritatea spitalelor mici nu au farmacist.

Criterii // Criteriile ar trebui sa fie acoperirea pe zone (ca doar mai multe adiacente nu-si prea au rostul), si stadiul de modernizare (ar trebui sa aiba prioritate la desfiintare cele mai putin moderne). Problema este de fapt alta, Banii dati de toti angajatii, adica aproximativ un salariu pe an e clar ca nu ajung unde trebuie. La o singura institutie cu peste 1000 de angajati s-ar putea face cu banii aia un spital privat in loc sa se vireze nu se stie unde ar fi fost o solutie mult mai buna. Daca ar trebui trecut ceva la privat, ar trebui sanatatea trecuta (motivele sunt multiple). Considerati ca am dreptate ? Daca da (sau daca nu), de ce ?

raspuns // Imi pare rau, consider ca nu aveti deloc dreptate. Guvernele noastre au decis alocarea unei sume infime pentru ingrijirile de sanatate, fiind imposibil de a oferi cu acesti bani servicii comparabile cu cele din celelalte tari europene, asa cum aspiram. Voi incerca sa va explic. Tarile UE aloca in medie 8% din PIB pentru sanatate, iar noi alocam doar 3,5% (sa zicem 4), adica de doua ori mai putin. In acelasi timp PIB-ul nostru, pe cap de locuitor, este in medie de cinci ori mai mic decat in UE. Rezulta ca, pentru aceleasi ingrijiri de sanatate, noi vrem sa platim de zece ori mai putin, la aceeasi calitate. Avand in vedere costul medicamentelor, al aparaturii, al utilitatilor si al mancarii, aflat la un nivel aproape identic si uneori mai mare decat in tarile membre UE, rezulta ca ne aflam in fata unei ineptii financiare. Doar salariile mici ale personalului sunt insuficiente pentru a acoperi diferenta. "Miracolul" financiar din sanatatea romaneasca prin care, cu bani putini, oferim la toata lumea sanatate ca in Vest, trebuie devoalat. El este posibil doar prin inchiderea in nas a usii spitalelor celor care nu sunt in stare sa plateasca medicamente, materiale si "stimulente" pentru personal, prin o multitudine de acte medicale susceptibile de a fi etichetate ca malpraxis si decese evitabile, chiar daca acestea isi au originea in modul de administrare a sistemului si nu in profesionalismul medicilor.

Casa de asigurari // 1. Cine esti deja? 2. Ce parere ai, nu ar trebui ca unele Case de asigurari de sanatate sa-si vanda sediile ca sa faca rost de bani pentru a evita insolventa ca doar au autonomie financiara, nu?

Cine esti deja // Nu prea inteleg aceasta intrebare. Eu, Sorin Paveliu, sunt un cetatean ca oricare altul, care m-am ocupat timp de zece ani cu mai mult sau, mai degraba, cu mai putin succes de configurarea sistemului de sanatate la nivel macro. Am facut acest lucru din diverse pozitii sociale. De exemplu: director al CMR pentru asigurari de sanatate, director general al CNAS, deputat si membru in Comisia de sanatate a Camerei Deputatilor, conducator al departamentelor de sanatate in unele formatiuni politice etc. Desi nu ma pot lauda cu reusite spectaculoase in configurarea sistemului sanitar, starea de fapt fiind lamentabila, pot afirma ca am acumulat o experienta care imi permite sa trag unele concluzii, probabil mai apropiate de adevar. De doi ani am renuntat la orice fel de aspiratie pentru functii publice, fiind constient de imposibilitatea de a pune in practica cea mai parte a solutiilor pe care le consider obligatorii in sanatate. Am convingerea ca in societatea civila exista o multitudine de oameni instruiti si capabili de a face ceea trebuie in sanatate, dar nu se implica fiind constienti de limitele impuse de sistemul nostru politic. Eu am fost mai idealist si am incercat in repetate randuri, intre 1998 si 2008, sa impun schimbarea. Consider ca 10 ani irositi este un tribut suficient platit pentru binele public.

raspuns 2. // Costurile cu ingrijirile de sanatate sunt cu mult mai mari decat costul cladirilor care, ipotetic, sugerati sa fie vandute si oricum n-ar fi decat o solutie temporara, un fel de picatura intr-un ocean. Din pacate, casele de asigurari nu au autonomie financiara. In prezent, intreaga lor activitate depinde strict de decizia Ministerului Sanatatii si de finantarea suplimentara de la bugetul de stat, incat, in buna parte, si-au pierdut chiar ratiunea initiala de a exista. Discutia referitoare la utilitatea a 40 de case judetene, a caselor de asigurari paralele, a legaturii dintre CNAS si casele subordonate este mult prea vasta pentru spatiul pe care il avem acum la dispozitie.

Numar spitale // Vor fi suficiente pentru Romania spitalele ramase ?

raspuns // Raspunsul meu "transant" este: DEPINDE. Asa cum sunt ele acum, sunt total insuficiente si inadecvate. In cazul in care se va face o interventie radicala in modul de finantare si control al acestora, pot fi suficiente.

Deturnari de fonduri si incompetenta // Salut, 1. Cum vedeti descentralizarea in contextul CONCRET al administratiilor locale din RO (incompetenta, politizare, coruptie)? Ca noi n-o vedem bine! 2. De ce banii pt. CAS (inca) merg la bugetul consolidat? Atentie: pentru deturnarea (sistematica) de fonduri nu exista scuza! 3. Cum credeti posibila asigurarea unei asistente medicale (reale) la nivelul esaloanelor inferioare, atita timp cit problemele administrative si/sau birocratice ocupa medicului de familie peste 2/3 din timpul de "consultatie", un diagnostic bazat pe o gindire fiziopatologica nu-l mai gasesti nici la specialistii din policlinica, iar practica medicala (cu exceptia cabinetelor cvasi-izolate) e o amintire. Cu multumiri

despre incompetanta // Ar putea fi un moment oportun de a curata staful medical de lucratori incompetenti. Presedintele Basescu a spus , daca nu gresesc, ca probabil in medie 40 % din diagnostice sunt gresite. Ca simplu fost pacient pot spune din proprie experienta ca nu greseste. Multi dintre noi cei care am avut nefericirea sa fim bolnavi mai mult decit raceala sau gripa , stim ca diagnosticele au sanse mari sa fie gresite Unii doctori sunt 'maestri' in a diagnostica fara investigatii medicale adecvate, Exista vre-o modalitate practica de a masura calitatea actului medical.