Ministerul Sanatatii anunta ca va inainta Parchetului de pe langa Judecatoria Sectorului 1 raportul realizat in urma verificarilor de la spitalul CF2 dupa ce unei paciente i-a fost transfuzate, in luna iulie, o alta grupa de sange decat cea pe care o avea in fapt.
Controlul s-a desfasurat in perioada 22 august - 25 august, si a fost verificat, in principal, managementului medical si procedural pentru cazul pacientei care a suferit accidentul transfuzional.
In urma controlului s-au constatat mai multe nereguli la nivelul spitalului pe linie igienico-sanitara, sterilizare, gestionarea deseurilor. Spitalul a primit in urma controlului mai multe sanctiuni contraventionale in valoare totala de 9.100 lei.
"Desi spitalul detine autorizatie sanitara de functionare cu program de conformare, acesta a fost vizat sanitar de catre reprezentanti ai Serviciului Medical al Ministerului Transporturilor contrar dispozitiilor legale", arata Ministerul Sanatatii.
Concluziile raportului de control (sursa: Ministerul Sanatatii):
1. Nu exista la nivelul sectiei de obstetrica-ginecologie o procedura operationala pentru prescrierea analizelor in functie de tipul interventiei medico-chirurgicale.
2. Nu a fost inscrisa in foaia de observatie (FOCG) a pacientei efectuarea grupei sanguine ABO Rh(D).
3. Identificarea pacientei a fost gresita inainte de recoltarea probelor pretransfuzionale. Consecinta a fost etichetarea gresita a probei de sange. Procedura operationala pentru recoltarea probelor pretransfuzionale nu descrie explicit etapele identificarii pacientului.
4. Consimtamantul informat privind transfuzia nu a fost semnat de catre pacienta si nu exista dovezi ca pacienta a fost informata cu privire la posibilitatea administrarii transfuziei, act medical posibil in contextul unei afectiuni ginecologice neoplazice.
5. Procedura de solicitare si administrare a sangelui si componetelor sanguine in blocul operator nu a fost respectata - nu s-a completat bonul cerere de sange de catre medicul prescriptor, nu s-a solicitat o noua proba de sange pretransfuzional, nu s-a consemnat in foaia de observatie indicatia de transfuzie si monitorizarea pacientei.
6. Controlul ultim pretransfuzional la patul bolnavului/bloc operator nu a fost efectuat, acest fapt fiind cauzat si de inexistenta la data producerii evenimentului a cardurilor specifice prin neachizitionarea acestora de catre spital. La data controlului cardurile specifice fusesera achizitionate si controlul ultim pretransfuzional se poate efectua.
7. Reactia postransfuzionale la pacienta nu a fost raportata de catre medicul coordonator UTS si medicul anestezist curant. De asemenea nu s-a comunicat echipei chirurgicale eroarea transfuzionala care a dus la aparitia CID-ului.
8. Fisele de post ale medicilor prescriptori si ale asistentilor medicali din sectii nu au consemnate explicit atributiile care le revin in activitatea transfuzionala conform Ordinului MSP nr. 1224/2006.
9. Au fost constatate inregistrari absente sau incomplete in foaia de observatie a pacientei: indicatia de transfuzie, diagnosticul de reactie hemolitica posttransfuzionala, momentul inceperii/terminarii transfuziei, persoana care a administrat/monitorizat transfuzia.
2
0
