Ancheta Ministerului Sanatatii in cazul pacientei in varsta de 39 de ani aflata in stare grava dupa ce i s-a facut transfuzie cu o grupa de sange gresita la Spitalul CF 2 din Bucuresti "arata clar existenta unei erori de etichetare a testelor pretransfuzionale", potrivit raportului inspectorilor sanitari din cadrul DSP Bucuresti, dupa controlul de la Spitalul Clinic CF2, anunta sambata Ministerul Sanatatii, intr-un comunicat.

Spitalul CF 2Foto: Spitalul CF 2

Ancheta Ministerului Sanatatii mai arata ca unitatea de transfuzii a spitalului (UTS) nu este autorizata conform normelor legale in vigoare si ca nu exista o procedura de testare a grupei sanguine la patul pacientului, respectiv in sala de operatii, iar registrele si evidentele referitoare la testele pretransfuzionale nu sunt complete.

  • Concluziile anchetei inspectorilor sanitari:

In data de 26 iulie, o pacienta in varsta de 39 de ani a fost operata la Spitalul Clinic CF2 din Bucuresti. Diagnosticul la internare al acesteia a fost cancer col uterin, mai precis neoplasm de col uterin in stadiu incipient. In timpul operatiei a existat o sangerare in limitele normale ale procedurii aplicate de echipa de chirurgi (operatia Wertheim), iar pacientei i s-a efectuat o transfuzie.

Documentele puse la dispozitia inspectorilor sanitari din cadrul Directiei de Sanatate Publica (DSP) Bucuresti atesta ca proba de sange pentru testul pretransfuzional a fost prelevata de o asistenta medicala de la o pacienta cu grupa AB4 pozitiv si etichetata cu numele pacientei de 39 de ani - transferata intre timp la Spitalul Clinic Universitar de Urgenta Bucuresti - care are grupa de sange O I pozitiv.

Astfel, pacientei i-a fost administrata o unitate de sange (masa eritrocitara) AB4 pozitiv, desi grupa acesteia de sange este O I pozitiv.

La aproximativ o ora si jumatate dupa interventia chirurgicala s-au instalat primele semne de soc hemoragic si hematurie. Pacienta a fost transportata la reanimare unde a primit tratament de echilibrare si a fost facuta recomandarea unei noi transfuzii.

Pacienta era constienta la acel moment si a indicat ea insasi faptul ca are grupa sanguina O I pozitiv. Atunci a fost realizata eroarea de la testul pretransfuzional, analiza repetata indicand ulterior grupa corecta. Echipa de chirurgi si ginecologi a fost nevoita sa intervina chirurgical din nou pentru a opri sangerarile masive ale pacientei.

Ancheta inspectorilor sanitari arata clar existenta unei erori de etichetare a testelor pretransfuzionale. Exista semne paraclinice evidente care indica un diagnostic de hemoliza severa in urma administrarii unei unitati de sange dintr-o grupa gresita.

Cu toate acestea, din documente nu poate fi confirmata hemoliza severa pentru ca nu a fost efectuat testul COOMBS, nefiind trimisa o proba la Centrul de Transfuzii Sanguine al Municipiului Bucuresti.

Inspectorii sanitari au mai probat faptul ca unitatea de transfuzii a spitalului (UTS) nu este autorizata conform normelor legale in vigoare. De asemenea, nu exista o procedura de testare a grupei sanguine la patul pacientului, respectiv in sala de operatii, iar registrele si evidentele referitoare la testele pretransfuzionale nu sunt complete.

In urma verificarilor, spitalul a fost amendat cu 30.000 de lei. Inspectorii au dispus, de asemenea, urgentarea masurilor de autorizare a unitatii de transfuzii - in termen de 15 zile - avand in vedere ca deficientele de dotare sunt minore, iar restul de masuri ce trebuie luate se refera la procedurile interne. La expirarea termenului de 15 zile, inspectorii sanitari vor efectua o noua verificare a UTS.

In ceea ce priveste masurile de sanctionare a personalului, procedurile sunt in continuare in derulare.

Cazul ramane insa in atentia Ministerului Sanatatii. Impreuna cu Ministerul Transporturilor - autoritate in subordinea careia se afla spitalul - investigatiile vor continua in perioada urmatoare.